M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan sah perubahan/pergantian atas kesalahan nama pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1731-LT- 11092012-0029 yang tercantum semula tertulis Mahya Hanania Nasfa diubah menjadi Mahya Hana Mafaza;
3. Memberi izin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Padang supaya setelah diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untuk melakukan cacatan pinggir pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1731-LT- 11092012

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan perubahan penulisan nama anak Para Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5271-LU-11092012-0027 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mataram sebatas dari semula tertulis Putri Fateha Lyana Ramadhany diganti menjadi Lyana Ramadhani Sahbana;
3. Memerintahkan

kepada Para Pemohon untuk melaporkan perubahan penulisan nama anak Para Pemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mataram agar Pejabat Pencatatan Sipil membuat catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5271-LU-11092012-0027;

tanggal,12 September 2012 berdasarkan aktaKematian nomor: 3674KM260920120001 tertanggal 17 Oktober 2017,yang dilkeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan sipil KotaTangerang Selatan, Provinsi Banten;Bahwa selama berumah tangga antara PEMOHON dengan Alm.SYILVIA PURNAMA bin MUCHLIS.S. telah berhubungan sebagaimanalayaknya suami istri dan telah dikeruniai 2 (dua) orang anak yangbernama : ALLEGRA FIDAN SUWANDANA, lakilaki, Tanggal lahir19072007;ALANA RAYA RAFIFA SUWANDANA, perempuan Tanggal Lahir 11092012

;Bahwa, anakanak Pemohon yang bernama: ALLEGRA FIDANSUWANDANA, lakilaki, Tanggal lahir 19072007;ALANA RAYA RAFIFA SUWANDANA, perempuan Tanggal Lahir 11092012;masih di bawah umur dan belum dapat bertindak secara hukum;Bahwa PEMOHON mengajukan permohonan Perwalian anak di atas,dengan alasanalasan sebagai berikut: Bahwa dikarenakan ibukandung dari anak tersebut sudah meninggal dunia maka untukkehidupan anak tersebut seterusnya dirawat, diasuh, dididik dandibesarkan oleh PEMOHON sebagai bapak kandungnya

TgrsBahwa PEMOHON mohon agar Majelis Hakim yang memeriksa danmengadili perkara ini menyatakan Pemohon sebagai wali dari anakanakyang bernama ; ALLEGRA FIDAN SUWANDANA, lakilaki,Tanggal lahir 19072007;ALANA RAYA RAFIFA SUWANDANA, perempuan Tanggal Lahir 11092012;Bahwa pemohon bersedia membayar biaya yang timbul dari perkara ini ;Bahwa berdasarkan halhal dan permasalahanpermasalahan yang telahdiuraikan tersebut di atas, maka PEMOHON mohon Kepada YangTerhormat Ketua Pengadilan Agama Tigaraksa c.q.

ALANA RAYA RAFIFA SUWANDANA, perempuan Tanggal Lahir 11092012;Menyatakan pemohon dapat bertindak hukum untuk dan atas nama dirisendiri maupun anaknya yang bernama : ALLEGRA FIDANSUWANDANA, lakilaki, Tanggal lahir 19072007 dan ALANA RAYARAFIFA SUWANDANA, perempuan Tanggal Lahir 11092012 yangbelum dewasa;Hal. 3 dari 9 Hal. Penetapan No.286/Padt.P/2020/PA.

Memberiizinkepada Kantor DinasKependudukanDan PencatatanSipil Kota Padang supaya setelahdiperlihatkanturunandariPenetapaniniuntukmelakukancatatanpinggirpadaAkta Kelahiran Nomor 1371-LU-11092012-0013 tersebut, nama Pemohon yang tercantum disana EVA LUCYA KIFLI diganti menjadi EVA LUCYA; 3. MembebankanbiayapermohonaninikepadaPemohon sejumlah Rp146.000,- (seratus empat puluh enam ribu rupiah);

Foto copy Kutipan Akte Kelahiran Nomor 9112/2012 tanggal 11092012 yangdikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang, tertulisatas nama SOPHIE CHUANG HUI HSIN anak ke empat perempuan sah dari suami isteriTAN WIL LIAM dan GUNAWATI, diberi tanda P3 ;Buktibukti tersebut telah dicocokkan sesuai asli dan telah diberi meterai yang cukup gunamemenuhi ketentuan bea meterai ;Menimbang, bahwa untuk kepentingan pemeriksaan perkara dipersidangan sertauntuk melengkapi bahan pertimbangan

terebut, pemohon telahmengajukan 3 (tiga) bukti surat dan tidak mengajukan saksi ;Menimbang, bahwa sebelum Hakim mempertimbangkan permohonan pemohondan buktibukti yang diajukan oleh pemohon maka terlebih dulu akan dipertimbangkanapakah jenis permohonan sebagaimana yang diajukan oleh pemohon diperbolehkanataukah tidak;Menimbang, bahwa pemohon mengajukan permohonan agar Pengadilan memberiijin kepada Pemohon untuk merubah Nama Anak Pemohon pada Kutipan Akta KelahiranPemohon Nomor 9112/2012 tanggal 11092012

Permohonan untuk menetapkan status keahliwarisan seseorang.Permohonan untuk menyatakan suatu dokumen atau sebuah akta adalah sah.Halaman 5 Penetapan Nomor 221/Pdt.P/2017/PN MlgMenimbang, bahwa dari 11 permohonan yang dibolehkan pada poin 8 ditentukanbahwa Permohonan untuk memperbaiki kesalahan dalam akta catatan sipil, misalnyaapabila nama anak secara salah disebutkan dalam akta tersebut;Menimbang, bahwa dalam Kutipan Akte Kelahiran Anak Pemohon Nomor :9112/2012 tanggal 11092012 yang dikeluarkan

Pudak No. 9 RT.008 RW. 009, KelurahanLowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang, membuktikan jika Pemohon bertempattinggal di Kota Malang ;Halaman 6 Penetapan Nomor 221/Pdt.P/2017/PN MlgMenimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 berupa Foto copy Kutipan AkteKelahiran Nomor 9112/2012 tanggal 11092012 yang dikeluarkan Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang, tertulis atas nama SOPHIE CHUANG HUIHSIN anak ke empat perempuan sah dari suami isteri TAN WIL LIAM dan GUNAWATI,dimana Pemohon

Kurnia Jaya Karya;Bahwa pembayaran Kegiatan Pengaspalan Konstruksi Rigit Paymant Ruas JalanElit SDEselon IVEselon II tersebut dilakukan sebanyak 3 (tiga) tahap/termin denganperincian sebagai berikut: TERMINI TERMIN II TERMIN IIDAU DAK DAU DAK DAUDAKS NO. 0932/071DPU/ 932/072DPU/BL/ 932/094DPU/ 932/095/DPU/ 932/110DPU/ 932/111DPU/BL/2012P BL/2012 2012 BL/2012 BL/2012 BL/2012P 11092012 11092012 6112102 6112012 7122012 7122012TGL.Jumlah 2.317.800.000,00 = 231.780.000,00 3.476.700.000,00 = 347.670.000,00

1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)S NO. 932/071DPU/ 932 /072DPU / BL 932/094DPU/ 932/095DPU/BL/ 932/110DPU/ 932/111DPU/BL/2012P BL/2012 / 2012 BL/2012 2012 BL/2012M 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012TGL.Jumlah 2.317.800.00,00 231.780.000,00 3.476.700.000,00 347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)S NO. 0145/ BLDAK/LS 3103/BLLS 0249/BLDAK/LS = 3678/BLLS 0342/BLDAK/LS 4761/BLLSP 13092012 13092012 7112012 7112012 20122012 201220122TGL.D Jumlah = 2.043.878.182,00 204.387.818,00

Kurnia JayaKarya;Bahwa pembayaran Kegiatan Pengaspalan Konstruksi Rigit Paymant RuasJalan Elit SDEselon IVEselon III tersebut dilakukan sebanyak 3 (tiga) tahap/termindengan perincian sebagai berikut : TERMIN I TERMIN II TERMIN IIDAU DAK DAU DAK DAUDAKNy NO. 0932/071DPU/ 932/072DPU/BL/ 932/094DPU/ 932/095/DPU/ 932/110DPU/ 932/111DPU/BL/2012P BL/2012 2012 BL/2012 BL/2012 BL/2012P 11092012 11092012 6112102 6112012 7122012 7122012TGL.Jumlah = 2.317.800.000,00 231.780.000,00 '3.476.700.000,00 347.670.000,00

2.317.800.000 231.780.000. 3.476.700.000 347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)Ss NO. 932/071DPU/ 932 /072DPU/ 932/094DPU/ 932/095DPU/BL/ 932/110DPU/ 932/111DPU/P BL/2012 BL / 2012 BL/2012 2012 BL/2012 BL/2012M 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012TGL.Jumlah 2.317.800.00,00 231.780.000. 3.476.700.000,00 347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)Ss NO. 0145/ BLDAK/LS3103/BLLS 0249/BLDAK/LS 3678/BLLS 0342/BLDAK/LS4761/BLLSP 13092012 13092012 7112012 7112012 20122012

= 2.317.800.000 231.780.000. 3.476.700.000 '347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)Ny NO. 932/071DPU/ 932 /072DPU/ 932/094DPU/ 932/095DPU/BL/ 932/110DPU/ 932/111DPU/ P BL/2012 BL / 2012 BL/2012 2012 BL/2012 BL/2012M 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012TGL.Jumlah = 2.317.800.00,00 231.780.000. 3.476.700.000,00 = 347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00(Rp)S NO. 0145/ BLDAK/LS 3103/BLLS 0249/BLDAK/LS 3678/BLLS 0342/BLDAK/LS 4761/BLLSP 13092012 13092012 7112012 7112012

mendengar keterangan Pemohon dan keterangan saksisaksi di muka persidangan;Setelah memperhatikan buktibukti surat yang diajukan dipersidangan;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 15 Juli 2019 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriKraksaan pada tanggal 16 Juli 2019 di bawah Register perkara Nomor :80/Pdt.P/2019/PN Krs, telah mengajukan permohonan sebagai berikut:1.Bahwa dalam Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan KabupatenProbolinggo tanggal 11092012

Bahwa di dalam Akta Nikah tersebut terdapat kesalahan nama Pemohonyang semula bernama SITI MAISARAH dibetulkan menjadi SITIHalaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 80/Pdt.P/2019/PN KrsMAISAROH sesuai Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan KabupatenProbolinggo tanggal 11092012, NIK : 3513124906840003 dan dalamKartu Keluarga yang dikeluarkan Kepala Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil tanggal 30 Juni 2014 Nomor : 3513123004070013, SuratPernyataan yang dibuat oleh Pemohon dan diketahui Kepala DesaKalikajar

nama Pemohon padaKutipan Akta Nikah yang awalnya tertulis SIT MAISARAH menjadi SITIMAISAROH;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 sampai dengan bukti P4serta keterangan saksisaksi, maka diperoleh faktafakta sebagai berikut:Halaman 4 dari 8 Penetapan Nomor 80/Pdt.P/2019/PN KrsBahwa dalam Fotokopi Kartu Keluarga yang dikeluarkan Kepala DinasKepdudukan Dan Pencatatan Sipil tanggal 30 Juni 2014 Nomor :3513123004070012 (P2), Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yangdikeluarkan Kabupaten Probolinggo tanggal 11092012

Fenetapan Nomor : 159/Pdt.F/2018/PA.Kab.kKdrMenimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalilpermohonannya,para Pemohon mengajukan buktibukti tertulis sebagaiberikut:1Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor XXXX atas nama Pemohon I,yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Kediri tanggal 11092012, bermaterai cukup, telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya,(bukti P.1);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor XXXX atas nama Pemohon Il,yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan

dan Catatan SipilKabupaten Kediri tanggal 11092012, bermaterai cukup, telahdicocokkan dan sesuaidengan aslinya,(bukti P.2);.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama : WIWIN RUDIANTI, No.35092241 10750001, tanggal : 11092012, ( diberi tanda P1 ).2. Foto copy Kutipan Akta Nikah, No.502/55/X/1997, tanggal : 18 Oktober 1997,( diberi tanda P2 ).3. Foto copy Surat Kelahiran No.140/629/22.2003/I/2013, tanggal : 19 September2008, atas nama : LUCKY BAGASKARA, ( diberi tanda P3 ) .4.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 3509222409053613, tanggal 11092012 ,( diberi tanda P4 ).Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telahmenghadirkan 2 (dua) orang saksi yaitu NOVAN PURWANSYAH HERMONO, danBUDIYONO, serta telah memberi keterangan dipersidangan setelah terlebih dahuludisumpah,yang pada pokoknya masingmasing samasama menerangkan sebagaiberikut :e Bahwa benar saksi kenal dengan Pemohon ;e Bahwa benar Pemohon telah menikah dengan lakilaki bernama RONANGIRWANJAYA., pada

Negeri Tersebut ;Setelah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Baturaja tanggal11092012, Nomor : 1587/PDT.P/2012/PN.BTA tentang Penunjukan Hakim yangmemeriksa perkara permohonan Pemohon j rrvorrrrrnr Setelah membaca Surat Permohonan Pemohon ;Setelah memeriksa suratsurat bukti dari Pemohon ; 7777Setelah mendengarkan keterangan saksisaksi dan keterangan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal11092012 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Baturajatanggal 11092012

berdasarkan Penetapan KetuaPengadilan Negeri Baturaja tanggal 11092012 Nomor1587/Pdt.P/2012/PN.BTA, Penetapan mana diucapkan pada hari itu juga dalamsidang yang terbuka untuk umum dibantu, ZULFAHMI ANWAR, SH. MHsebagai Panitera Pengganti Pengadilan Negeri Baturaja dengan dihadiri olehPemohen.Panitera Pengganti, Hakim Tunggal Tersebut,ERAL (gaye, ipZULFAHMI ANWAR, SH. MH EFIYANTO.

7122012P Jumla 2.317.800.0 231.780.000, 3.476.700.00 347.670.00 1.931.500.0 193.150.000,000,00 00 0,00 0,00 00,00 0(Rp)io 932/071 hy PRL 932/094 BEUAL 932/110 932/1115 pPU/BL/2012 sO1n DPU/BL/2012 roe DPU/BL/2012 DPU/BL/2012p TGL. 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012M Jumla 3.317.800.0 231.780.000, 3.476.700.00 347.670.00 1.931.500.0 193.150.000,0ip) 0,00 00 0,00 0,00 00,00 00145/ BL 0249/BL 0342/BL5 NO.

932/094 932/095/DP 932/110 932/1115 * ppu/BL/2012 Bae DPU/BL/2012 U/BL/2012 DPU/BL/2012 DPU/BL/2012p TGL. 11092012 11092012 6112102 6112012 7122012 7122012P Jumla 2,317.800.000 231.780.00 3.476.700.00 347.670.00 1.931.500.00 193.150.000,0;00 0,00 0,00 0,00 0,00 0(Rp)5 8d 932/071 ed BLY 932/094 DeueL 932/110 932/111r ppu/BL/2012 bth DPU/BL/2012 rin ies DPU/BL/2012 DPU/BL/2012TGL. 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012Jumia 2.317.800.00, 231.780.00 3.476.700.00 347.670.00 1.931.500.00 193.150.000,0h

DPU/BL/2012 DPUI/BLI 2012 DPU/BL/2012 2 DPU/BL/2012 DPU/BL/2012P TGL. 11092012 11092012 6112102 6112012 7122012 7122012Po TREY 2.317.800.000 231.780.000. 3.476.700.000 347.670.000,00 1.931.500.000,00 /193.150.000,00NO. 932/071 932 072DPU 932/094 932/095DPU/BL/ 932/110 932/111Ss DPU/BL/2012 !

BL/ 2012 DPU/BL/2012 2012 DPU/BL/2012 DPU/BL/2012P TGL. 11092012 11092012 6112012 6112012 7122012 7122012My a 2.317.800.00,00 231.780.000. 3.476.700.000,00 347.670.000,00 1.931.500.000,00 /193.150.000,00s NO. 0145/ BLDAK/LS 3103/BLLS 0249/BLDAK/LS 3678/BLLS 0342/BLDAKI/LS 4761/BLLSP TGL. 13092012 13092012 7112012 7112012 20122012 201220122 1 a 2.043.878.182 204.387.818. 3.065.817.273,00 306.581.727,00 1.703.231.818,00 170.323.182Jumlah pencairan dana yang telah diterima oleh PT.

DPU/BL/2012 DPU/BL/ 2012 DPU/BL/2012 012 DPU/BL/2012 DPU/BL/2012P TGL. 11092012 11092012 6112102 6112012 7122012 7122012P a 2.317.800.000 231.780.000. 3.476.700.000 347.670.000,00 1.931.500.000,00 193.150.000,00NO. 932/071 932 072DPU 932/094 932/095DPU/BL/ 932/110 932/111Ss .

Pengadilan Negeri Tersebut ;Setelah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Baturaja tanggal11092012, Nomor : 1588/PDT.P/2012/PN.BTA tentang Penunjukan Hakim yangmemeriksa perkara permohonan Pemohon ; Setelah membaca Surat Permohonan Pemohon ; Setelah memeriksa suratsurat bukti dari Pemohon ; Setelah mendengarkan keterangan saksisaksi dan keterangan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal11092012 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Baturajatanggal 11092012

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.296.000, (dua ratus sembilan puluh enam ribu rupiah)Demikianlah ditetapkan pada hari JOMAT tanggal 14092012, olehkami JIMMY MARULI SH.MH sebagai Hakim lunggal berdasarkanPenetapan Ketua Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 11092012 Nomor :1588/Pdt.P/2012/PN.BTA, Penetapan mana diucapkan pada hari itu juga dalamsidang yang terbuka untuk umum dibantu, ZULFAHMI ANWAR, SH.

Fotokopi Kartu Penduduk Nomor : 3513020107840234 atas nama ,tanggal 11092012, bermeterai cukup dan telah dicocokkan sesualidengan aslinya (bukti P.1) ;2. Fotokopi Kartu Penduduk Nomor : 3513024107910200 atas nama ,tanggal 11092012, bermeterai cukup dan telah dicocokkan sesuaidengan aslinya (bukti P.2) ;3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Nomor:030/23/II/2004 tanggal 12 Pebruari 2004, bermeterai cukup dan telahdicocokkan sesuai dengan aslinya (bukti P.3) ;4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Parni NIK 3304155002570002tanggal 11092012. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Hakimdiberi tanda P.2;3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Hamami No. 330415.120305.2240tanggal 18122010 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara.

Tanda Penduduk atas nama Kaswan NIK3304150601620001 tanggal 11092012. Bukti Surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Hakim diberi tanda P.9;Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk atas nama Kasmah NIK3304155008680002 tanggal 11092012. Bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Hakim diberi tanda P.10;Hal. 5 dari 12 Hal. Pen. No 701/Pdt.P/2020/PA.Ba11.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan nama Pemohon pada kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 3320-IU-11092012-0077 yang semula Sri Wahyuni dibetulkan menjadi Siti Endang Wahyuningsih;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang pembetulan nama pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon yang ada di Kutipan akta Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor: 3524-LU-11092012-0028 tanggal 11 September 2012, tercatat nama anak Pemohon adalah Luluk Rahmawati diganti menjadi Luluk Maghfiroh;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan perubahan nama anak Pemohon tersebut kepada Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

CV Geris 11092012 /11:00 1109 2012/11:04 114.4.29.49Sarana 11092012 /11:21 11092012/11:42 114.4.29.49Medilab 13092012 /17:06 13092012/17:19 114.4.29.4914092012 /11:23 14092012/11:24 114.4.29.4915092012 /12:15 15092012/12:16 114.4.29.4915092012 / 22:18 15092012 /22:55 114.4.29.494.

Sumber Pendanaan Bahwa jadwal pelaksanaan lelang adalah sebagai berikut : Tahapan Mulai Selesai Diubah MenjadiPengumuman 05092012, 11092012, 05092012 pkl.Pascakualifikasi 17:00 23:59 19:00 sd. 11092012 pkl. 23:59Download 06092012, 14092012, Dokumen 00:00 23:59PengadaanPemberian 10092012, 10092012, Penjelasan 10:00 12:00Upload Dokumen 11092012, 17092012, 11092012 pkl.Penawaran 00:00 23:59 00:00 sd. 15092012, 23:59Pembukaan 18092012, 18092012, 16092012 pkl.Dokumen 09:00 23:59 09:00 s.d. 1709 Halaman

PT Graha CVDistributor pT Kimia Farma Mandiri Marluga CV GerisTrading & SaranaDistribution Sarana Artna MedilabHusada MuliaPT Mega 1330/MPM/ 1326/MPM/ 1328/MPM 1332/MPMPratama SD/IX/12 tgl. 11 SD/IX/12 / SD/IX/12 / SD/IX/12Medicalindo 092012 tgl. 1009 tgl. 1009 tgl. 11092012 2012 2012PT Mega 0987/SK/2012 tgl. 0985/SK/20 0984/SK/2 0986/SK/2Andalan 11092012 12 tgl. 10012 tgl.012 tg.Kalasan 092012 1009 11092012 2012PT AMPM 482/AMPM/ 485/AMPM/ 483/AMP 484/AMPHealthcare DKN/IX/2012 tgl. ) DKN/IX/201 M

/ M/Indonesia 10092012 2 tgl. 1109 DKN/IX/20 DKN/IX/202012 12 tgl. 10 12 tgl. 11092012 092012PT 469/SD 472/SD 471/SD 470/SDPancaraya PRK/IX/2012 tgl.

CV Geris Sarana) 11092012 1109 2012 114.4.29.49Medilab 11:00 11:0411092012 11092012 114.4.29.4911:21 11:4213092012 13092012 114.4.29.4917:06 17:1914092012 14092012 114.4.29.4911:23 11:2415092012 15092012 114.4.29.4912:15 12:1615092012 15092012 114.4.29.4922:18 22:554.

Foto copy Surat Kelahiran No. 39/812.10/IX/2012, tertanggal : 11092012, atasnama : FARIS, dengan diberi tanda (bukti P2) ;3. Foto copy Kartu Keluarga, atas nama Kepala Keluarga FAISAL, No.3513061202100002, dengan diberi tanda (bukti P3) ;4. Foto copy Akta Nikah Nomor : 129/44/TII/2009, tertanggal : 24032009, dengandiberi tanda (bukti P4) ;5.

Foto Copy surat Keterangan dari Kepala Desa Leprak Kulon tertanggal : 11092012,dengan diberi tanda (bukti P5) ;Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat tersebut, Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah didengar keterangannya masingmasingdibawah sumpah yang pada pokoknya sebagai berikut :Hal. 3 dari 8 halaman.AHMAD ROWL:Bahwa saksi sudah kenal dengan Pemohon ;Bahwa anak dari Pemohon dilahirkan di Probolinggo, pada hari : Minggu, tanggal15 Nopember 2008 ;Bahwa ayah dari FARIS bernama

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Saryono NIK3305261503710001 tanggal 11092012 ( bukti P.1);2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Senen NIK3305265005790002 ~=tanggal 11092012 ( bukti P.1).3, Fotocopy Kartu. Keluarga atas nama Saryono Nomor3305262402071694 tanggal 16062014 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kebumen ( buktiP.3);A.

Banyudono, Rt.04, Rw.01,Desa/Kelurahan Banyudono, Kecamatan Banyudono, KabupatenBoyoOlalli. jp=nn nanan nena nena ee cence nee cece ce encesSelanjutnya disebut sebagai Setelah membaca suratsurat dalam berkas perkara yangbersangkutan ; n2 monomer nnn crn nnn con nee nnn nn nnn none nena nnnono= Setelah mendengar memperhatikan alat bukti surat, keterangansaksi dan Pengakuan Pemohon di persidangan ; TENTANG DUDUK PERKARANYA:mannan Menimbang, bahwa Pemohon telah mengajukan surat permohonannyaTertanggal 11092012

yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriBoyolali pada tanggal 11092012 dengan Nomor Register Perkara Nomor :Page 1 of 15663/ Pdt.P / 2012 / PN.Bi yang antara lain mengemukakan alasanalasansebagai berikut : === 22 22 2n nnn nnn nn nn ne nnn ee nene Bahwa, Pemohon adalah anak yang dilahirkan dari seorang ayahbernama ASIH WIRYONO , lbu bernama TATIK SUKAMTI yang lahir diDk.