) Pajak Bumi dan Bangunan, tahun 2007,atas nama Djenewar, bukti P22.A ; Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/98/05751, tanggal 29012008, atas nama : Artini(Lstri dari Arif Sugiono), bukti P23 ; Fotocopy Surat Tanda Terima Setoran (STTS) Pajak Bumi dan Bangunan, tahun 2007,atas nama Tamini, bukti P23.A ;Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/97/11995, tanggal 25012008, atas nama Wasinem(istri Wandi), bukti P24 ;+50.

, bukti P29.A ; Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/96/07095, tanggal 18121996, atas nama DidikSetyo Wahjono anak dari Sakijem, bukti P30 ;63.

Keluarga No.125618/97/11823, tanggal 11022008, atas namaToekiman, bukti P34 ; Fotocopy Surat Tanda Terima Setoran (STTS) Pajak Bumi dan Bangunan, tahun 2007,atas nama Tukiman, bukti P34.A ;Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/97/14549, tanggal 25012008, atas nama Siyam,bukti P35 ; 2222 n nn non nnn nnn nn nnn nnn nn nn nnn nne neeFotocopy Surat Tanda Terima Setoran (STTS) Pajak Bumi dan Bangunan, tahun 2007,atas nama Siyam, bukti P35.A ;Fotocopy Kartu.

Keluarga No.125618/96/01398, tanggal 22012008, atas namaSukarmin, bukti P36 ;2 2222 e essence eee76.

,atas nama Djamani, bukti P43.A; Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/98/12514, tanggal 14022008, atas nama Murtiistri dari Kaharuddin, bukti P44 ; Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/97/06917, tanggal 18022008, atas nama Lasemial.

Bahwa Pemohon penduduk Kelurahan Pacar Kembang, KecamatarTambaksari Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Kartu Keluarga No.125618/96/04449 ; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepadaBapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut: 929222 220222 22 21.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125618/96/04449 atas nama kepala keluarga ALIMAHMUDI, Kecamatan Tambaksari, Kelurahan Pacar Kembang, Surabaya, tertanggal 28Mei 2003 (bukti P6) ; 27727 227922222 2222Menimbang, bahwa untuk menguatkan buktibukti tersebut diatas Pemohon dipersidangan telah mengajukan seorang saksi yang telah disumpah sesuai dengan agamanyamemberikan keterangan yang pada pokoknya sebagai berikut : 1.

Bahwa benar Pemohon penduduk Kelurahan Pacar Kembang, KecamatanTambaksari Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam KartuKeluarga No. 125618/96/04449 ;Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut di atas maka permohonan Pemohoncukup beralasan dan tidak bertentangan dengan hukum ;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka permohonanPemohon dapat dikabulkan ;Menimbang, bahwa karena sifatnya permohonan maka biayabiaya yang timbuldibebankan kepada Pemohon ; 2Mengingat

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, nomor: 78.10.1005.23090 tertanggal 07 Nopember 1994 , danKartu Keluarga Nomor; 125618/96/06564 tertanggal 27 September 2001 atas nama Katimah, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P9)Fotocopy Kartu Keluarga Nomor; 125629/97/05768 tertanggal 14 Mei 2008 atas nama Aminah,bermaterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya.

(P16) Fotocopy copy Kartu Keluarga Nomor; 125618/01/00887 tertanggal 01 April 2002 atas namaSutomo, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P17) 18. Fotocopy Surat kenal Lahir , Nomor; 3314/XII/Kel/1976 tertanggal 01 Desember 1976 atasnama Nuriyani, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P18) 19. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor; 125618/96/06565 tertanggal 28 Desember 2004 atas namaDjunaidi, Drs., bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P19) 20.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, nomor: 3578102012600001 tertanggal 17 Pebruari 2009 , danKartu Keluarga Nomor; 125618/98/11197 tertanggal 15 September 1998 atas nama Suwanto,bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P25) 26. Fotocopy Kutipan akta Nikah , Nomor; 569/07/I/1990 tertanggal 5 Januari 1990 atas namaSuwanto , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P26) 27.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, nomor: 3578105402620005 tertanggal 02 Pebruari 2010 , danKartu Keluarga Nomor; 125618/98/11196 tertanggal 10 Nopember 2006 atas nama Suharti, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P27)28. Fotocopy Surat kenal Lahir, Nomor; 2196/SKLT/v/81 tertanggal 16 Mei 1981 atas namaSuharti , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.

(P28) 29.30.31.32.33.34.3):Fotocopy Kartu Keluarga Nomor; 125618/98/08884 tertanggal 16 juli 1998 atas nama Sunardi,bermaterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya. (P29) Fotocopy Surat Pernyataan tertanggal 21 Pebruari 2010, bermaterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya. (P30) Fotocopy Kartu Keluarga Nomor; 35.17.04.20007.01346 tertanggal 02 Januari 1998 atas namaSulkan , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.

Foto copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX yang dikeluarkan olehCamat Tambaksari, Kota Surabaya nomor : 125618/98/03542 tanggal 14 April 2008.4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh CamatTambaksari, Kota Surabaya nomor : 12.5618.271148.0002 tanggal 21 Nopember5. Foto copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX yang dikeluarkan olehCamat Tambaksari, Kota Surabaya nomor : 125618/97/11826 tanggal 13 Oktober2006.

(P.3.a); = 22+ = on nn on nn nn nn nnn nnn nnn nn onFoto copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX yang dikeluarkan olehCamat Tambaksari, Kota Surabaya nomor : 125618/98/03544 tanggal 20 OktoberFoto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh CamatTambaksari, Kota Surabaya nomor : 12.5618.230854.0002 tanggal 08 Oktober 2007.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh KepalaKantor Catatan Sipil Kotamadya Surabaya nomor : 17165/2008 tanggal 06 Oktober2008

(P.4.a); 9 9 22+ = 9 nn on nn nn nnn nnn nn nnn nn onFoto copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXX yang dikeluarkan olehCamat Tambaksari, Kota Surabaya nomor : 125618/00/00603 tanggal 14 AgustusFoto copy Surat pernyataan yang dibuat oleh para ahli waris tanggal 29 Januari 2009.Foto Copy Kematian atas nama XXXX diketahui oleh Lurah Rangkah, KecamatanTambaksari, Kota Surabaya, Nomor : 390/1982 tanggal 2 Jum 1982.

Bahwa selanjutnya telah terjadi kesalahan penulisan tanggal lahir Pemohon didalam Kartu Keluarga Nomor : 125618/97/03692. Tanggal lahir Pemohon tertulis 05Januari 1946, semestinya yang benar adalah tanggal 31 Juli 1950 (tiga puluh satu juliseriou sembilan ratus lima puluh) ;4. Bahwa demikin pula penulisan tanggal lahir Pemohon di dalam Kartu TandaPenduduk NIK : 3578100501460002 terjadi kesalahan.

Menetapkan memberi jin kepada Pemohon untuk melakukan pergantian pembetulantanggal lahir dan nama orang tua Pemohon dalam Kartu) Keluarga Pemohon Nomor :125618/97/03692, membetulkan tanggal lahir Pemohon dari yang tertulis O05 Januari 1946,diganti yang benar menjadi tanggal 31 Juli 1950 (tiga puluh satu juli seribu sembilan ratus limapuluh), dan membetulkan nama orang tua dari nama ayah YAP DJIAN GOEK menjadi GIAMDJHIANG ING, dan nama ibu dari yang tertulis LIE TJEK HUN menjadi JONG TJANGBANG ;14

Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya atau pejabat yang ditunjuk, untuk mencatat di dalam daftar yang disediakan untuk itudan menerbitkan pembetulan Kartu Keluarga Nomor : 125618/97/03692, membetulkan tanggallahir Pemohon dari yang tertulis 05 Januari 1946, diganti yang benar menjadi tanggal 31 Juli1950 (tiga puluh satu juli seribu sembilan ratus lima puluh), serta membetulkan nama orang tuadari nama ayah YAP DJIAN GOEK menjadi GIAM DJHIANG ING, nama

hari persidangan yang telah ditetapbkan KuasaHukum Pemohon hadir dipersidangan, setelah permohonannya dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonan tersebut ;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk memperkuat dalildalil pbermohonannya Pemohontelah mengajukan alat bukti surat sebagai berikut ; P1: Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dengan Nomor IndukKependudukan : 3578100501460002, yang diterbitkan Pemerintah Kota Surabaya,tanggal 30 April 2012 ; P2: Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon Nomor : 125618

KeluargaPemohon Nomor : 125618/97/03692, membetulkan tanggal lahir Pemohon dari yangtertulis 05 Januari 1946, diganti yang benar menjadi tanggal 31 Juli 1950 (tiga puluhsatu juli seribu sembilan ratus lima puluh), dan membetulkan nama orang tua dari namaayah YAP DJIAN GOEK menjadi GIAM DJHIANG ING, dan nama ibu dari yang tertulisLIE TJEK HUN menjadi JONG TJANG BANG ;3.

Bahwa Pemohon adalah warga Kelurahan Gading, Kecamatan Tambak Sari,Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam KartuTanda Penduduk N.I.K. 3578185004500000 tertanggal 12 Mei 2009 dan KartuKeluarga No. 125618/06/00924 tertanggal 10 Desember 2008 ;Berdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :1.

Mengabulkan permohonan Pemohon ; 2, Memberi ijin kepada Pemohon untuk menerbitkan akta Kelahiran dengan namaSIT MARYAM ASNAH dilahirkan pada tanggal 10 April 1950 sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578185004500000 tertanggal12 Mei 2009 dan Kartu Keluarga No. 125618/06/00924 tertanggal 10Desember 2008 ;3.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125618/06/00924 tertanggal 10 Desember 2008, An.Siti Maryam Asnah, bukti P2 ; 2.

Bah Pemohon lah Pen kKelurahan in r rkan KarKeluarga No.125618/01/01533 yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari KotaSurabaya ;2. Bahwa Pemohon lah anak Kandung hasil dari perkawinan antara A TPIN dan PANG, IK TJIA sesuaiakte Perkawinan No.366/1957 yang dikeluarkan dariKantor Catatan Sipil Kota Surabaya pada tanggal 28 Mei 1957 ;3.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/97/11120 dari Camat Tambaksari Kota Surabayatertanggal 20 Maret 2002, bukti P4 ;3: Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/01/01533 dari Camat Tambaksari Kota Surabayatertanggal 20 Maret 2002, bukti P5 ;6. Fotocopy Surat Keterangan No.474.3/209/436.5.15/2007 atas nama ANG TJO PIN, dariKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 13 Agustus 2007,bukti P6 ;7.

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Pacar Kembang KecamatanTambaksari, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 12.5618.630285.0004 tertanggal 14 Juli2008 dan Kartu Keluarga Nomor 125618/98/11113 tertanggal 23 September2008 ; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas,maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenanmemberikan penetapan sebagai berikut: 5. Mengabulkan permohonan Pemohon ;6.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125618/98/11113 tertanggal 23 September2008 atas nama kepala keluarga BEDJO WIDODO, Kelurahan Pacar Kembang,Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, (buktiP4) ;5.

Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Pacar KembangKecamatan Tambaksari, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu) Tanda Penduduk N.I.K 12.5618.630285.0004tertanggal 14 Juli 2008 dan Kartu Keluarga Nomor 125618/98/11113tertanggal 23 September 2008 ; Menimbang, bahwaberdasarkan hal tersebut di atas maka permohonan Pemohon cukup beralasan dan tidakbertentangan dengan hukum ;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka permohonan Pemohondapat dikabulkan

Fotocopy Kartu Keluarga, nomor: 125618/98/05968 tertanggal 09 Juni 1998atas nama XXXX, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.(P2) 3. Fotocopy Kutipan Akta Nikah, Nomor: XXXX tertanggal 20 Januari 1992atas nama XXXX, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.(P3) 4.

Fotocopy Kartu Keluarga , Nomor: 125618/97/09973 tertanggal 12 Nopember2008 atas nama Djoko Sanotoso , bermaterai cukup dan telah sesuai denganeasly, (PQ gece scorers cere eee st ees reese eneereeeneee8. Fotocopy Kutipan Akta Nikah, Nomor; XXXX tertanggal 22 September 198910.11.12.13.14.atas nama Djoko Santoso, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.

(P9)Fotocopy Kartu Keluarga , Nomor: 125618/97/14151 tertanggal 31 Oktober199 atas nama XXXX , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. ( PFotocopy Kutipan Akta Nikah, Nomor; XXXXtertanggal 06 Mei 1995 atasnama XXXX , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P11) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, Nomor: 12.17.13.090379.065158 tanggal11 Jui 2006 atas nama XXXX, bermaterai cukup dan telah sesuai denganaslinya.

(P17)Fotocopy Kartu Keluarga, Nomor; 125618/08/01689 tanggal 23 September2008 atas nama XXXX, bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (PFotocopy Kutipan Akta Nikah, Nomor; 223/223/1/2006 tertanggal 20 Januari2006 atas nama XXXX , bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (PFotocopy Ijazah SD. Negeri Ploso II tertanggal 29 Juni 2004 atas namaXXXX, bermaterai cukup dan tidak dapat menunjukkan aslinya.

(P20) Fotocopy Kartu Keluarga, Nomor; 125618/98/06601 tanggal 19 Juni 2008atas nama Sudarmini, bermaterai cukup dan tidak dapat menunjukkanaslinya. (P 18)Fotocopy SUrat Pernyataan Kematian XXXX , tanggal 17 Maret 2010,bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya. (P22) Fotocopy Surat Pernyataan Kematian XXXX , tanggal 17 Maret 2010,bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya.

Keluarga yang di keluarkan Kecamatan Wonocolo Nomor :125618/97/09482 tertanggal 30 Juli 1997 dan Kartu tanda Penduduk NIK :3578100107490001 tertanggal 03 Mei 2012 ; Berdasarkan alasan alasan tersebut di atas, maka Pemohon dengan ini memohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negri Surabaya berkenan menetapkan sebagai berikut :1 Mengabulkan Permohonan Pemohon :2 Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari namasemula PING AN sebagaimana tersebut dalam akte kelahiran Nomor : 37/1960tertanggal

Republik Indonesia Nomor :599/SKKRI/V/1977 tanggal ~=11 Mei 1977 (Bukti P2) ;3 Fotocopy Surat Pernjataan Ganti Nama No.127/U/Kep./12/1966 tanggal20 Januari 1966 (Bukti P3) ;4 Fotocopy Kutipan Surat Tanda Kelahiran dari Tjatatan Sipil BojonegoroNomor 37/1960 tanggal 31 Maret 1960 atas nama PING AN ( Bukti P4 ) ;5 Fotocopy Kutipan Akte Perkawinan dari Pencatatan Sipil Kabupaten Dati IIBojonegoro Nomor : 8/1982 tanggal 631985 (Bukti P5) ;6 Fotocopy Kartu Keluarga dari Kantor Camat Tambaksari SurabayaNo.125618

terpisahkan dengan penetapan ini ; TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM :Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas ; Menimbang, bahwa yang menjadi pokok permasalahan dalam permohonan iniadalah merubah / mengganti nama Pemohon pada Akta Kelahirannya yaitu yang semulaPING AN~ menjadi FRANSISKUS XAVERIUS HANDOYO CANDRA ;Menimbang, bahwa sesuai bukti P1 berupa Kartu Tanda PendudukNo.3578100107490001 tanggal 03052012 atas nama F.Tjandra Andojo dan KartuKeluarga No.125618

Bahwa Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia, sebagaimana Surat BuktiKewarganegaraan Republik Indonesia No.365/PWI Tahun 1996 tertanggal02 Juli 1996 (bukti P2) ;Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Ploso, Kecamatan Tambaksari, KotaSurabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana Kartu Tanda Penduduk N.I.K12.5611.121269.0015 tertangga 03 Nopember 2003 dan daftar Kartu KeluargaNo.125618/03/02341 tertanggal 08 Januari 2004 (bukti P3 dan P4) ;Bahwa nama kecil Pemohon (Nama Cina) tidak sesuai lagi dengan

Fotocopy Kartu Susunan Keluarga No.125618/03/02341 tertanggal 08 Januari2004, yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari, Kota Surabaya, buktiP4 ;Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebut setelah diperiksadan diteliti semuanya telah dibubuhi materai cukup dan setelah dicocokkan dengan aslinyasemuanya cocok dan sesuai sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dalampermohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk menyingkat uraian penetapan dan menunjuk segalasesuatu yang terurai didalam

Bahwa untuk keperluan pemeriksaan permohonan bersama ini saya lampirkan fotocopysuratsurat yang sudah diberi materai cukup yaitu :Kartu tanda Penduduk No.12.5618.430669.0010 atas nama Pemohon ;Kartu Keluarga Nomor : 125618/99/06389 ;Kutipan Akta Nikah Nomor : 166/09/VIII/1991 ;Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1558/WNI/2000 atas nama FANNY SUSILO ;Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1882/WNI/2001 atas nama SHENDY SUSILO ;Kutipan Akta Kematian Nomor : 153/WNI/2006 atas nama Suami Pemohon KWANWING TJIU ; Berdasarkan

Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/99/06389 yang dikeluarkan oleh KecamatanTambaksari Surabaya tanggal 08 Juli 2003 ; Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupafotocopy tersebut setelah diperiksa dan diteliti semuanya telah dibubuhi materai cukup dansetelah dicocokkan dengan aslinya semuanya cocok dan sesuai sehingga dapat diterima sebagaialat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan buktibukti tersebut diatas Pemohon di persidangan telahmengajukan 2 (dua) orang saksi yang

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Ploso, Kecamatan Tambaksari, KotaSurabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana tercatat dalam Daftar Kartu Keluarga No.125618/03/000912 ( bukti P6 ) ;momen nnn nn nnn nnn nnn nn nnn nn nnn nanan nan canna tans n canna scan Berdasarkan uraian danalasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut : 27722222222 222 25: Mengabulkan Permohonan para Pemohon ; 6.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125618/03/000912 tertanggal 24 Juni 2008 ( bukti P6 ) ;7. Foto copy Surat Keterangan Pencabutan Reg. Nomor : 2 G 3 C D 8720 S dari KantorImigrasi Surabaya ( bukti P7 ) 3; Menimbang, bahwa selain bukti bukti surat, Pemohon mengajukan 2 (dua) orang saksi yangmasing masing memberikan keterangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagaiberikut : 27722222222 222 21.

Foto Copy Kartu keluarga atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh Camat TambaksariKota Surabaya, Nomor : 125618/01/03315, tertanggal 29 Januari 2002. (P.7);. Foto Copy Kartu keluarga atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh Camat TambaksariKota Surabaya, Nomor : 125618/98/13094, tertanggal 04 April 2003. (P.8);. Foto Copy Kartu Keluarga atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh CamatTambaksari Kota Surabaya, Nomor : 125618/99/03236, tertanggal 24 Mei 2006.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125618/01/02715 tertanggal 10 Juni 2008atas nama kepala keluarga ARIESMAN, Kelurahan Tambaksari KecamatanTambaksari Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, (bukti P4) ;5.

Bahwa benar untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewatwaktu pada Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebihdahulu harus mendapat ijin / Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ;5: Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kelurahan TambaksariKecamatan Tambaksari, Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 3578100705710004 tertanggal27 Januari 2012 dan Kartu Keluarga Nomor 125618/01/02715 tertanggal 10Juni 2008 ; Menimbang, bahwa

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Ploso, Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam KartuTanda Penduduk NIK 3578106303740003 tertanggal 23 Agustus 2011 danKartu Keluarga No.125618/04/01889 tertanggal 12 Agustus2006 ; Berdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/04/01889, tertanggal 18 Agustus2006, bukti P6; Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telahdisesuaikan dengan aslinya yang ternyata cocok dan bukti buktitersebut telah pula diberi meterai secukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 2 (dua) orang saksi yangdibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknya adalah sebagai berikut :1.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125618/96/04483 tanggal 15 Desember1996, dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari, Kota Surabaya, bermateraicukup dan cocok dengan aslinya, ditandai dengan (P.5) ;6. Foto copy Surat Keterangan Ahli Waris yang diketahui Camat Tambaksari danLurah Pacar Kembang tertanggal 19 Pebruari 2007, atas nama Para Pemohon,bermaterai cukup dan cocok dengan aslinya, ditandai dengan (P.6) ;7. Foto copy Kartu).

Tambaksari kota Surabaya, bermeterai cukup dancocok dengan aslinya ditandai dengan (P.16) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125618/97/05701 tanggal 10 Juni 1997,dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari kota Surabaya, bermaterai cukup dancocok dengan aslinya, ditandai dengan (P.17) ;Foto copy Surat Keterangan Kematian, atas nama XXXX, No. 474/0/2009tertanggal 26 April 2012, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, ditandai(P.18) ;Foto copy Akte Kelahiran Nomor : 14429/1983 tanggal 07 Desember 1983,

Oleh karenanya berdasarkan alat bukti tersebutharus dinyatakan bahwa XXXX alias XXXX dengan almarhumah XXXX aliasXXXX binti XXXX adalah suami istri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti lampiran P.5 berupa Foto copy KartuKeluarga Nomor : 125618/96/04483 tanggal 15 Desember 1996, dikeluarkan olehKecamatan Tambaksari, Kota Surabaya, bermaterai cukup dan telah dinazegeln,dikeluarkan oleh instasi yang berwenang untuk itu.

Oleh karenanya berdasarkan buktitersebut harus dinyatakan bahwa alm XXXX menikah dengan XXXX ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.17 berupa Foto copy Kartu KeluargaNomor : 125618/97/05701 tanggal 10 Juni 1997, dikeluarkan oleh KecamatanTambaksari kota Surabaya, bermaterai cukup dan telah dinazegeln, dikeluarkan olehinstasi yang berwenang untuk itu.

(P.2).Foto Copy Kartu Kartu Keluarga atas nama Kepala KeluargaXXXXS.Pd dikeluarkan oleh Camat Tambaksari KotaSurabaya Nomor : 125618/97/10222 tanggal 16 Agustus1997. (P.3)Foto Copy Kartu) Tanda Penduduk atas nama XXXX yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Surabaya N.I.K.3578105103590003, tanggal 18 Maret 2010. (P.4)Foto Copy Kutipan Akta Nikah dikeluarkan oleh KepalaKantor Urusan Agama Kecamatan Tambaksari SurabayaNomor: XXXX tanggal 1 September 1986.

(P.5)Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga XXXXyang dikeluarkan oleh Camat Tambaksari Kota Surabaya3Nomor: 125618/98/08246 ~~ tanggal 29 November 2004.(P.6)Foto Copy Kartu) Tanda Penduduk atas nama XXXX yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Surabaya N.I.K.: 3578105011480007,tanggal 12 November 2009. (P.7)Foto Copy Kutipan Akta Nikah dikeluarkan oleh KepalaKantor Urusan Agama Kecamatan Bubutan SurabayaNomor : XXXX tanggal 5 Pebruari 1972.

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Pacar Kembang, Kecamatan TambakSari, Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur, Sebagaimana diuraikan dalamKartu Tanda Penduduk N.I.K. 3578105207740001, tertanggal 12 Januari 2012dan Kartu Keluarga No. 125618/02/00481 tertanggal 29 Januari2008 ; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut di atas, maka Pemohon memohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penerapan sebagaiberikut :6. Mengabulkan permohonan Pemohon ;7.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.I.K : 3578105207740001, tertanggal19 Januari 2012, bukti P4 ;5: Fotocopy Kartu Keluarga No.125618/02/00481, tertanggal 29 Januari2008, bukti P5; Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telahdisesuaikan dengan aslinya yang ternyata cocok dan bukti buktitersebut telah pula diberi meterai secukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 2 (dua) orang saksi yangdibawah

Foto copy Kartu Keluarga Nomor: 125618/08/01002 tanggal 25Agustus 2008, yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari kotaSurabaya, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, ditandaidengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Pemohondipersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi, yang masingmasing mengaku bernama :1.

Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan bahwa Pemohondengan Termohon adalah suami isteri sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto copy Kartu KeluargaNomor : 125618/08/01002 tanggal 25 Agustus 2008, yang bermeterai cukuptelah dinazegln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti, bahwaPemohon adalah kepala keluarga ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil gugatan Pemohon,sesuai dengan