Bayu, Jenis Kelamin lakilaki, lahir tanggal 17012020;;5. Bahwa, atas pernikahan Pemohon dengan Pemohon Il langsungkantersebut, hingga saat ini tidak ada orang yang merasa keberatan, dan pulaPemohon I dan Pemohon II hingga saat ini masih beragama Islam;6.

Bayu, Jenis Kelamin lakilaki, lahir tanggal 17012020;; Bahwa, saksi tahu Pemohon dan Pemohon II belum pernahbercerai Sampai sekarang; Bahwa, saksi tahu Pemohon dan Pemohon II sampai sekarang inimereka masih beragama Islam;Hal 4 dari 12 Bahwa, saksi tahu tujuaan Pemohon dan Pemohon Il mengajukanpermohonan itsbat nikah ini adalah untuk keperluan penerbitan AktaNikah guna kelengkapan pengurusan identitas anak para Pemohon;Be Leo Nardi bin Peresut, umur 47 tahun, agama Islam, pekerjaanpetani, tempat

Bayu, Jenis Kelamin lakilaki, lahir tanggal 17012020;; Bahwa, saksi tahu Pemohon dan Pemohon II sampai saat ini belumpernah bercerai dan masih rukun; Bahwa, saksi tahu Pemohon dan Pemohon II sampai sekarang inimereka masih beragama Islam; Bahwa, saksi tahu Pemohon sampai saat ini hanya mempunyai satuorang isteri, yaitu Pemohon Il; Bahwa, saksi tahu tujuan Pemohon dan Pemohon II mengajukanpermohonan itsbat nikah ini adalah untuk keperluan penerbitan AktaNikah guna kelengkapan pengurusan identitas

Bayu, Jenis Kelamin lakilaki, lahir tanggal 17012020;;4. Bahwa, sampai saat ini Pemohon dan Pemohon tetap beragama Islam dantidak ada pihak yang keberatan terhadap hubungan perkawinannya;Hal 8 dari 125. Bahwa, sampai saat ini Pemohon hanya mempunyai satu orang isteri,yaitu Pemohon Il;6.

PEMOHON (Pemohon 1), , dikeluarkan tanggal 17012020, oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi,yang materinya Pemohon adalah penduduk Kabupaten Ngawi, yangtelah dinazegelen dan telah dicocokan dengan aslinya dan ternyatacocok dengan aslinya, selanjutnya diparaf dan diberi tanda P.1;2. Fotokopi Surat Keterangan Perekaman EKTP (Kartu. TandaPenduduk) An.

PEMOHON II(Pemohon II), , dikeluarkan tanggal 17012020, oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi,yang materinya Pemohon II adalah penduduk Kabupaten Ngawi, yangtelah dinazegelen dan telah dicocokan dengan aslinya dan ternyatacocok dengan aslinya, selanjutnya diparaf dan diberi tanda P.2;3. Fotokopi Kartu Keluarga An.

Kepala Keluarga PEMOHON (Pemohon1), , dikeluarkan tanggal 17012020, oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Ngawi, yang materinya bahwa Pemohon sebagai kepala keluarga, Pemohon II sebagai isteri, dan anak yangbernama ANAK PARA PEMOHON sebagai anak dari Pemohon II, yangtelah dinazegelen dan telah dicocokan dengan aslinya dan ternyatacocok dengan aslinya, selanjutnya diparaf dan diberi tanda P.3;4. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran An.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberikan izin kepada pemohon untuk mengurus pencantuman nama ibu anak pemohon pada kutipan Akta kutipan kelahiran Nomor 3578-LT-TU-17012020-0001 tanggal 17 Januari 2020 yang diterbitkan oleh kantor Dinas Pendudukan dan Pencatatan Sipil kota Surabaya yang semula tidak tercantum nama ibu diperbaiki menjadi tercantum nama ibu yaitu Lina Wati ;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan kepada kantor Dinas Pendudukan dan Pencatatan

sipil kota Surabaya untuk melakukan pencantuman nama ibu anak pemohon pada kutipan Akta kutipan kelahiran Nomor 3578-LT-TU-17012020-0001 tanggal 17 Januari 2020 yang diterbitkan oleh kantor Dinas Pendudukan dan Pencatatan Sipil kota Surabaya tersebut dalam buku register yang diperuntukkan untuk itu ;

sesuai, kemudiandiberitanda (P5) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Surat keterangan kematian atas nama Hadi MustofaNomor : 475/10/404/412/18/2014 Tanggal 07022013 dari Kantor DesaSumberejo Kecamatan Geger Kabupaten Madiun , bermeterai cukup,setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudiandiberitanda (P6) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Surat Keterangan Sehat atas nama Nir Fana HanikRofiiah Nomor :445/47/402.102.03/2020 Tanggal 17012020

dariPuskermas Geger Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda(P7) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Surat Keterangan Dokter atas nama Dima AriekSetiawan Tanggal 17012020 dari Puskermas Ponggok KabupatenBlitar, bermeterai cukup, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyatatelah sesuai, kemudian diberitanda (P8) dibubuhkan tanggal dan diparafoleh Ketua Majelis; Asli Surat Penolakan Perkawianan atas nama

pendidikanterakhir S1, pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Kelurahan BesusuBarat, Kecamatan Palu Timur , Kota Palu. selanjutnya disebut sebagaiTergugat.Pengadilan Agama tersebut;Telah mempelajari Suratsurat yang berkaitan dengan perkara ini;Telah mendengar keterangan Penggugat di muka sidang;DUDUK PERKARABahwa Penggugat dalam surat gugatannya tanggal 17 Januari 2020telah mengajukan Cerai Gugat, yang telah terdaftar di Kepaniteraan PengadilanAgama Makassar, dengan Nomor 279/Pdt.G/2020/PA.Mks, tanggal 17012020

Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 6101110601110006, tertulis atas namaKepala Keluarga PIARDI, tertera di dalamnya Nama RIZAL, NIK6101111403020001, lahir di Tamang Sagang, tanggal lahir 14032002,nama Ayah PIARDI dan nama Ibu MARIANI, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambas tanggal 17012020, selanjutnya diberi tanda bukti P2;3.

nama PIARDI, lahirdi Tamang Sagang, tanggal lahir 07101976, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambas pada tanggal 06102012, dihubungkan dengan bukti P2 berupa Kartu Keluarga Nomor6101110601110006, tertulis atas nama Kepala Keluarga PIARDI, tertera didalamnya Nama RIZAL, NIK 6101111403020001, lahir di Tamang Sagang,tanggal lahir 14032002, nama Ayah PIARDI dan nama Ibu MARIANI, yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambastanggal 17012020

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Memberi izin kepada Para Pemohon untuk menambahkan nama Firdaus dibelakang nama anak Para Pemohon yang tercantum pada kutipan akta kelahiran yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan sipil kota Balikpapan Nomor 6471-LT-17012020-0003 tertanggal 20 Januari 2020 yaitu dari Yumna Azkadina menjadi Yumna Azkadina Firdaus;
3. Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tentang penambahan

nama anak Para Pemohon tersebut kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada register akta pencatatan sipil dan pada kutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon tersebut Nomor 6471-LT-17012020-0003 tertanggal 20 Januari 2020;

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa nama "INDRA TUANAKOTTA" lahir di Tobelo tanggal 4 Maret 1989 sesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8203-LU-17012020-0020 yang dikeluarkan di Tobelo pada tanggal 17 Januari 2020 oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Halmahera Utara sah untuk digunakan;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp.96.000,00 (sembilan puluh enam ribu rupiah);

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anak angkat Pemohon sebagaimana tercatat dalam Akta Kelahiran Nomor: 3404-LT-17012020-0008 yang dicatatkan di Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman tertanggal 17 Januari 2020 yang semula tercatat bernama FARHAN ZAHID HABIBI menjadi MUHAMMAD HAIDAR PUJI HABIBI;
3. Membebankan biaya permohonan

Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 6472072709160011 atas nama MachmudSiswanto yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Samarinda, tanggal 17012020, bertanda P.2;3. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 538/DISP/1996, atas nama IdaDamayanti, yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil KotaSamarinda, tanggal 14 Februari 2020, bertanda P.3;4.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk Memperbaiki Penulisan Nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Nomor: 6202-LT-17012020-0017 yang semula tertulis Nama M. EDDY SAMPUL diperbaiki menjadi M.EDDY.S.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan sah perubahan nama anak Para pemohon dari MUFASSIR ABIZAR menjadi YUSUF AL FATIH;
3. Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan perubahan nama anak Para Pemohon tersebut ke Kantor Pencatatan Sipil Kota Medan setelah menerima salinan penetapan ini untuk dicatatkan dalam reg pada Akta Kelahiranister uyang tersedia untuk itu dan dalam catatan pinggir Akta Kelahiran Anak Para Pemohon yaitu Akta No : 1271-LT-17012020

Bahwaketerangan anak Pemohon tersebut dibenarkan oleh Pemohon dan calon istri anakPemohon yang bernama MEGA AULIA QUROTAAYUN serta keluarga dari calonistri anak Pemohon;Bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya Pemohon telah mengajukanalat bukti tertulis berupa :1)Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3514164908800010 atas namaMAISARO yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pasuruan tanggal 17012020, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya (bukti P.1) ;Foto copy Surat Keterangan atas nama SUAGIANTO

pasien datang dengan penurunankesadaran, tampak luka robek pada kening di sisi sebelah kanan panjang empatsenti meter, lebar nol koma lima senti meter, dalam nol koma lima senti meter,tampak mata sebelah kiri lebam berwarna kebiruan.Menimbang, bahwa dipersidangan telah pula dibacakan Surat Kematianyang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Islam lonu Sina Nomor196/KRH/V/144/2020, yang pada pokoknya menerangkan bahwa Ny DANIAR,jenis kelamin Perempuan, umur 59 Tahun telah meninggal dunia pada hariJumat tanggal 17012020

fakta hukum tersebut diatas korbanDANIAR dibawa ke Puskesmas Rambah Samo, akan tetapi karena tidaksanggup menangani kondisi korban DANIAR, setelah itu korban DANIAR dirujukkerumah Sakit Awal Bros Ujung Batu, selanjutnya dari Ujung Batu korbanDANIAR dibawa ke rumah sakit Ibnu Sina Pekanbaru, namun korban DANIARtelah meninggal dunia saat tiba di Rumah Sakit lbnu Sina Pekanbarusebagaimana diterangkan Surat Kematian yang dikeluarkan oleh Rumah SakitIslam lbnu Sina Nomor : 196/KRH/V/144/2020 tertanggal 17012020

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, Nomor 3173031909850010,atas nama WIJAYA TIRTA NEGARA dari Kelurahan Krukut, KecamatanTaman Sari, Jakarta Barat, yang dikeluarkan tertanggal 17012020, (BuktiP14):15.

Pemohon untuk seluruhnya;

-0007, yang dikeluarkan pada tanggal 13 September 2023, adalah anak sah dari Para Pemohon menurut hukum;