Menetapkan bahwa pada hari Minggu tanggal 10 April 2011 Jam 20.24 WIB di Malang telah lahir seorang Anak Laki-laki yang diberi nama DEWATA PURNAMA WIRABHAYU Anak Sah yang Ketiga dari suami istri DENNY WIRABHAYU dan PUTRI FAJARIATUL WAHYUNI;

Bahwa didalam Perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang anakke ketiga Lakilaki yang di Malang pada hari Minggu tanggal 10 April2011 Jam 20.24 WIB dan diberi nama DEWATA PURNAMAWIRABHAYU anak sah dari suami istri DENNY WIRABHAYU dan PUTRIFAJARIATUL WAHYUNI;3. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalamiketerlambatan selama lebih dari 1 (satu) tahun sejak kelahirannya;4.

Menetapkan kelahiran anak Pemohon= yangbernama DEWATA PURNAMA WIRABHAYU lahir diMalang pada hari Minggu tanggal 10 April 2011Jam 20.24 WIB yang lahir dari orangtua bernamaDENNY WIRABHAYU dan PUTRI FAJARIATULWAHYUNI;3. Memerintahkan Pemohon untuk mengirimkanturunan resmi dari Penetapan yang telahmempunyai kekuataan hukum tetap ini ke KantorDinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMalang dan dicatat dalam Akte Kelahiran anakPemohon tersebut;4.

sebagai berikut :e Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang perempuanbernama PUTRI FAJARIATUL WAHYUNI di Depok Kabupaten Slemanpada tanggal 14 November 2001;e Bahwa dari pernikahan Pemohon dengan PUTRI FAJARIATULWAHYUNI telah dikaruniai 3 (tiga) anak bernama Yang pertama DEAARMELIA KITRIS WIRABHAYU, yang kedua KEN NAYLA ERMAWIRABHAYU dan yang ketiga DEWATA PURNAMA WIRABHAYU ; Bahwa anak Pemohon yang ketiga yang bernama DEWATA PURNAMAWIRABHAYU lahir di Malng pada hari Minggu Tanggal 10 April 2011Jam 20.24

Pemohon yangdiperkuat dengan bukti surat P4 berupa Kutipan Akta Nikah 678/25/XI/2001 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan DepokKabupaten Sleman, Pemohon telah menikah secara sah dengan seorangPerempuan yang bernama PUTRI FAJARIATUL WAHYUNI pada tanggal 14November 2001; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P2, P3 dan P6 dalampernikahan Pemohon dengan PUTRI FAJARIATUL WAHYUNI telah dikaruniaiseorang Anak Lakilaki yang Ketiga yang lahir pada hari Minggu tanggal 10April 2011 Jam 20.24

WIB di Malang dan diberi nama DEWATA PURNAMAWIRABHAYU;wennnnnnn= Menimbang, bahwa berdasarkan fakta hukum tersebut diatas,Hakim berpendapat DEWATA PURNAMA WIRABHAYU adalah Anak Lakilakiyang Sah dari Suami Istri DENNY WIRABHAYU dan PUTRI FAJARIATULWAHYUNI, yang lahir di Malang pada hari Minggu tanggal 10 April 2011Jam 20.24 WIB; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P1 dan P6 kelahiranDEWATA PURNAMA WIRABHAYU belum pernah dilaporkan atau tercatat diDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang

.: PDM 08/Cimah/12/2014yang berbunyi sebagai berikut :DAKWAAN:Bahwa ia terdakwa Rudiyawan alias Rudi bin lyan Sopian pada hari Selasa tanggal25 Nopember 2014 sekira jam 20.24 Wib atau setidaktidaknya pada waktu lain masihdalam bulan Nopember 2014,bertempat di Jalan Buah Batu) depan Komplek Inteldamkel.Baleendah Kab. bandung atau setidaktidaknya pada suatu tempat lain yang masihtermasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Bale Bandung, dengan maksudhendak menguntungkan diri sendiri atau orang lain

bahwa selanjutnya atas dakwaan Penuntut Umum tersebut, Terdakwamenyatakan tidak mengajukan eksepsi ;Menimbang, bahwa dipersidangan telah didengar keterangan para saksi yang telahmemberikan keterangan dengan dibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut :1.SAKSI HERI HERMAWAN : Bahwa benar saksi tidak kenal dengan Terdakwa dan tidak memiliki hubungankeluarga atau Family; Bahwa benar Terdakwa Rudi Rudiawan alias Rudi bin lyan sopian pada hari Selasatanggal 25 Nopember 2014 sekira jam 20.24

Bahwa atas kejadian tersebut saksi Heri Hermawan mengalami kerugian sebesarRp.5.000.000,(lima juta rupiah);Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut, terdakwa menyatakan tidakkeberatan ;2.SAKSI ANDI MULYADY; Bahwa benar saksi tidak kenal dengan Terdakwa dan tidak memiliki hubungankeluarga atau Family;Bahwa benar telah terjadi tindak pidana pemerasan disertai dengan ancaman yangdilakukan oleh Terdakwa Rudiyawan alias Rudin bin lyan Sopian pada hari Selasatanggal 25 Nopember 2014 sekira jam 20.24

barang bukti diserahkan ke PolsekBaleendah untuk pemeriksaan lebih lanjut;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut, Terdakwa menyatakan tidakkeberatan ;Menimbang, bahwa dipersidangan juga telah didengar keterangan Terdakwa yangpada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Bahwa Terdakwa sehat lahir dan Bathin dan siap untuk diperiksa;Bahwa Terdakwa membenarkan Dakwaan Jaksa Penuntut Umum;Bahwa benar Terdakwa RUDIYAWAN alias RUDI bin YAN SOPIA pada hari Selasa,tanggal 25 Nopember 2014 sekitar jam 20.24

mengambil barang sesuatu dengan cara memaksa daripemiliknya disertai ancaman kekerasan, dan penguasaan barang tersebut menguntungkanbagi Terdakwa, sedangkan yang dimaksud dengan barang adalah sesuatu yang berwujuddan tak berwujud baik bergerak maupun tidak bergerak yang mempunyai nilai ekonomis ;Menimbang, bahwa dari keterangan saksisaksi dihubungkan dengan keteranganTerdakwa di persidangan diperoleh faktafakta hukum sebagai berikut : Bahwa pada hari Selasa, tanggal 25 Nopember 2014 sekitar jam 20.24

. / 20.24 Reskrimoo Pada hariini Adonis... tanggal .@. Judi. 20.24%, Sekira pukul ..g.49.. Wib, saya ..Pangkat ..Yefplse.., Nop Keno: . Selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Bonmelakukan Pe eriksaan terhadap.se orang lakilaki/ perempuan :TERSANGKA: Tanda fangan Saksi Tanda tangan Saksi IINama ..utpaim...610....20U.... , Umur. An. . Tempat Tanggal.Lahir Matsnn.,..D8~02..14G0 Pekerjaan ae AgamasMawn....., SukU..... aug... , Alamat... fase:Latins,$4....02.03... duel...

Saksi ASMUL Pgl MUL ;Bahwa saksi kenal dengan terdakwaBahwa kejadian penganiayaan tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 28Oktober 2013 sekira pukul 20.24 Wib bertempat di dalam Proyek BNPB Kel.Koto Lalang Kec.

Saksi NAGUD Pgl NANGUD Als ANGAH ;Bahwa saksi kenal dengan terdakwa yang memiliki hubungan keluargaBahwa kejadian penganiayaan tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 28Oktober 2013 sekira pukul 20.24 bertempat di dalam Proyek BNPB Kel. KotoLalang Kec.

terdakwa tidak mengunakan pisau celurit akantetapi pisau dapurMenimbang, bahwa atas kesempatan yang diberikan oleh Majelis, terdakwamenyatakan tidak akan mengajukan saksi yang meringan untuk dirinya, selanjutnyapemeriksaan dilanjutkan dengan mendengarkan keterangan terdakwa dipersidangan, yangpada pokoknya menerangkan sebagai berikut:Terdakwa ERMON AGUS PGL ERMON, dipersidangan menerangkan sebagai berikut:Bahwa kejadian penganiayaan tersebut terjadi pada hari senin tanggal 28Oktober 2013 sekira pukul 20.24

Unsur Dengan Tenaga Bersama Menggunakan Kekerasan Terhadap OrangBerdasarkan faktafakta dipersidangan dari adanya keterangan saksisaksi, surat,petunjuk dan barang bukti yang menerangkan ;e Bahwa benar terdakwa Senin tanggal 28 Oktober 2013 sekira pukul 20.24 Wibbertempat di dalam Proyek BNPB Kel. Koto Lalang Kec.

meneruskansekolahnya;Setelah mendengar tanggapan Penuntut Umum terhadap pembelaan Terdakwa yangpada pokoknya tetap pada tuntutannya;Setelah mendengar tanggapan Terdakwa terhadap tanggapan Penuntut Umum yangpada pokoknya tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh Penuntut Umum didakwaberdasarkan surat dakwaan sebagai berikut:Bahwa ia Terdakwa ACHMAD ATOK URROCHIM Bin (Alm) JATMIKO, padahari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.22 wib, pukul 20.23 wib dan pukul 20.24

ATM milk Saksi SUPARMI ASIH SRIWATI sisa saldo Rp.50.000, (ima puluh ribu rupiah), lau Terdakwa menyimpan Kartu ATM Bank Jatimtersebut, selanjutnya pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.22 wib telahmengambil/ menarik uang tunai sebesar Rp. 1.500.000, (satu juta lima ratus ribu rupiah),pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.23 wib mengambil/ menarik uang tunaisebesar Rp. 1.500.000, (satu juta lima ratus ribu rupiah), pada hari Selasa tanggal 28 Juni2016 sekira pukul 20.24

berikut:1.Saksi SUPARMI ASIH SRIWATI, di bawah sumpah di depan Persidangan pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :e Bahwa saksi dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani;e Bahwa benar saksi pernah diperiksa oleh Penyidik Polsek Kertosono dan saksimembenarkan keterangannya dalam BAP di berkas perkara;e Bahwa saksi mengenal Terdakwa namun tidak mempunyai hubungan keluarga maupunpekerjaan dengan Terdakwa;e Bahwa pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.22 wib, pukul 20.23 wibdan pukul 20.24

No.255/Pid.B/2016/PN.NjkSaksi JODHI SATRIO, di bawah sumpah di depan Persidangan pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani;Bahwa benar saksi pernah diperiksa oleh Penyidik Polsek Kertosono dan saksimembenarkan keterangannya dalam BAP di berkas perkara;Bahwa saksi mengenal Terdakwa namun tidak mempunyai hubungan keluarga maupunpekerjaan dengan Terdakwa;Bahwa pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.22 wib, pukul 20.23 wibdan pukul 20.24

Saksi DHATU MARSELI, di bawah sumpah di depan Persidangan pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :e Bahwa saksi dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani;e Bahwa benar saksi pernah diperiksa oleh Penyidik Polsek Kertosono dan saksimembenarkan keterangannya dalam BAP di berkas perkara;e Bahwa saksi mengenal Terdakwa namun tidak mempunyai hubungan keluarga maupunpekerjaan dengan Terdakwa;e Bahwa pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2016 sekira pukul 20.22 wib, pukul 20.23 wibdan pukul 20.24 wib dan hari

Rek 0314400243 di ATM Bank Mandiri RS Usada Wage tanggal 04 November 2013 jam 20.24 Wib;2. 1 (satu) lembar struk bukti transfer uang sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) ke Bank BNI atas nama Rahmad Darmawan No. Rek 0314400243 di ATM Bank BCA Indomaret Bangah Wage: tanggal 04 November 2013 jam 21.17 Wib.3. 2 (dua) lembar foto copy berlegalisir Pengadilan Negeri Surabaya buku tabungan Bank Mandiri atas nama R. Gatot Suryadi No.

Rek0314400243 di ATM Bank Mandiri RS Usada Wage tanggal 04 November2013 jam 20.24 Wib;2. 1 (Satu) lembar struk bukti transfer uang sebesar Rp. 10.000.000, (Sepuluhjuta rupiah) ke Bank BNI atas nama Rahmad Darmawan No. Rek0314400243 di ATM Bank BCA Indomaret Bangah Wage. tanggal 04November 2013 jam 21.17 Wib.3. 2 (dua) lembar foto copy berlegalisir Pengadilan Negeri Surabaya bukutabungan Bank Mandiri atas nama R. Gatot Suryadi No.

Saksi GATOT SURYADI :Bahwa tindak pidana penipuan tersebut terjadi pada hari Senintanggal 04 Nopember 2013 jam 20.24 Wib dan jam 21.17 Wib diruang ATM Bank Mandiri RS Usada Wage Kec. Taman Kab Sidoarjodan ruang ATM Bank BCA Indomaret Bangah Wage Kec. TamanKab. Sidoarjo;Bahwa pada mulanya saksi duduk diteras rumah, tibatiba saksimenerima tilpon, saksi kira tilpon tersebut dari teman saksi yangbernama P.

Gatot Suryadi selaku Nasabah Bank Mandiri KCP SurabayaTanjung Perak dengan nomor rekening 1400010562339;Bahwa pada hari Senin tanggal 11 Nopember 2013 sekira jam 20.24 Wib Sadr.Gatot Suryadi melakukan transfer melalui ATM RS Usada Wage ke RekeningRahmad Darmawan sebesar Rp. 10.000.000, (Sepuluh juta rupiah) dengan buktistruk transfer ATM dan pada buku tabungan;e Bahwa transfer uang sebesar Rp. 10.000.000, tersebut berhasil terkirim ke BankBNI dengn No.

Gatot Suryadi)Bahwa perbuatan tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 4 Nopember2013 jam 20.24 Wib dan jam 21.17 Wib di ruang ATM Bank MandiriRS Usada wage Kec. Taman Kab. Sidoarjo dan ruaang ATM Bank BCAIndomaret Bangah Wage Kec. Taman Sidoarjo.Bahwa pelaku melakukan penipuan dengan cara menelpon saksikorban dengan mengaku seorang lakilaki yang tidak menyebutnamanya dengan No.

Rek 0314400243 di ATM Bank Mandiri RS Usada Wagetanggal 04 November 2013 jam 20.24 Wib;2. 1 (satu) lembar struk bukti transfer uang sebesar Rp. 10.000.000,(sepuluh juta rupiah) ke Bank BNI atas nama Rahmad DarmawanNo. Rek 0314400243 di ATM Bank BCA Indomaret Bangah Wage.tanggal 04 November 2013 jam 21.17 Wib.3. 2 (dua) lembar foto copy berlegalisir Pengadilan Negeri Surabayabuku tabungan Bank Mandiri atas nama R.

. / WAL / 20.24) Reskrimpie Pada har ial 7 fat tanggal, 7. OM... 20.24, sekira pukul .22.:48. Wib, saya . MAREPangkat ACIPDA...., Nip . "BsO20ue?, Selaku Penyidik / Penyidik Pmbantu pada Kantor Kepolsian tersebut' diatas, telahmelakukan Pemeriksaan terhadap.seorang lakitaki/ perempuan :TERSAN Tanda tangan Saksi Tanda tangan Saksi IlNama ay, SAR Ue , Umur ...,:..0 Tempat Tanggal.lahir O27. 200 200 Pekerjaan tage Agama+ PBly Sens Suku ae RMVEST Zs Alamat .. LAN er Napsol A 62. Ai2....

AGUNG Bin IYANSURYANA pada hari Rabu tanggal 14 Agustus 2019 sekira jam 20.00 Wib. danjam 20.24 Wib., atau setidaktidaknya pada suatu waktu di tahun 2019,bertempat di area parkir gedung pasca sarjana Kampus ISBI Jalan Buah BatuNo. 212 Kel. Cijagra Kec.

INGGAR RAMSA, dalam persidangan keterangan yangbersangkutan dibacakan dan pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut : Bahwa saksi kenal dengan terdakwa dan tidak ada hubungan keluarga.Bahwa benar dalam perkara ini diperiksa sebagai saksi korbansehubungan dengan tindak pidana pencurian helm merk KYT warnaputih yang telah dilakukan oleh terdakwa AGUNG HERDIANSYAH;Halaman 4 dari 18 Putusan Nomor 1129/Pid.B/2019/PN Bdg Bahwa kejadian tersebut terjadi pada hari Rabu tanggal 14 Agustus 2019sekira Jam 20.24

Bahwa kejadian tersebut terjadi pada hari Rabu tanggal 14 Agustus 2019sekira jam 20.24 Wib., bertempat di area parker gedung pasca sarjanakampus ISBI JI.

AGUNG Bin IYAN SURYANA; Saksi menerangkan bahwa kejadian tersebut terjadi pada hari Rabutanggal 14 Agustus 2019 sekira jam 20.24 Wib., bertempat di areaparker gedung pasca sarjana kampus ISBI JI.

D 5548IQ menuju tempat parkir kKampus ISBI sambil membawa beberapaperalatan yang dipersiapkan diantaranya;Saat berada di area parkir dan sekira jam 20.00 Wib., terdakwamengambil helm KYT warna hitam milik saksi Rifgi yang tergantung distang motor dengan cara mengambil dan memakainya, setelah ituterdakwa sempat berjalan menuju lorong basement parkir danmencopot helm KYT warna hitam kemudian memasukannya ke dalamtas pulsak hitam yang telah dipersiapkan sebelumnya, selanjutnyasekira jam 20.24 Wib.,

(Q...2VE.. 20.24, sekira pukul .2

LA... bulan Ws... 20.24... dan sekitar Jam Z1..@2 WIB, Nama SUDPangkat BPAPIA. NRP Gb020zd6. sebagai penyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang lakilaki/perempuan dan menerangkan sebagalberikut . imTERSANGKANama JN2H..PORS..... Umur .443.. Tahun, TempatTal. Lanir, O8(0. 478 Jenis Kelamin : tah. SukuBangsa 4 Pe pean Skea... Alamat ........ ZcoeNT et atate ts igh ceed qetetsrses Tepe , O70, Ay O09. =AS... KO STAY EC.

085851939987 20.21 Sms opo blo081232854362 20.21 Yo gak tau kamu sms.kamu yang sms koklupa081232854362 20.22 Maaf ya namaku bukan oblo085851939987 20.22 O ya blo081232854362 20.23 Kamu panggil aku oblo namamu siapa081232854362 20.23 Aku ingin tau085851939987 20.24 Buat opo blo081232854362 20.26 Ya biar tau. Kok kamu panggil aku Oblo.Emang pean kenal aku ta085851939987 20.28 Yo eroh blo, sopo gak kenal oblo081232854362 20.29 Oh. Kamu kenal aku terus.

Bhayangkara No. 1 SoreangPRO JUSTITIABERITAACARA PEMERIKSAAN CEPATTINDAK PIDANA RINGANNomor : BAP/ O03 1Ny 2024asa Pada hari ini Dum, uma tgnaca Ab... bulan 4y.. 20.24... dan sekitar Jam .I.0. WIB, Nama SHParichat PDA... NRP RYU@3LC2.. sebagai penyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutdiatas, telah melakukan pem li terhadap seorang J/akilaki/perempuan dan menerangkan sebagaiberikut :TERSANGKANama ....ADUL.~M..... Umur .38...

B.AAapBERITAACARA PEMERIKSAAN CEPATTINDAK PIDANA RINGANNomor: BAP/ 0i NW /202A~ Pada hati ini sae tanggal XT. sud. bulan OS. 20.24... dan sekitar Jam M:.20 WIB, Nama >Pangkat ..ETd2...... NRP G01 sebagai penyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutdiatas, telah melakukan pemeriksaan beri: terhadap seorang lakilaki/perempuan dan menerangkan sebagaiare Utes 9sNama .U Umur .2:....

MU...Pangkat ... fp A, Np. s020melakukan Pemeriksaan terhadap. seorang lakilaki / perempuan :. 20.24, sekira pukul .f,009070303... Selaku Penyidik I Penyidik Pembantu pada Kantor Kepolisian tersebut' diatas,ROE TUT a,telahWib, saya . TERSANGKA: Tanda tangan Saksi Tanda tangan Saksi IlNama ..f7.:. 04% mer KANTO , Umur ..66,.. Tempa at Tanggalbat cael GI4SS Pekerjaa Fedagans, greuk JAW...

.= 20.24... dan sekitar Jam b:29WIB, Nama Cinanetyogal .S...... bulannyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutlakilaki/perempuan dan menerangkan sebagai ase Pada hari ee esPangkat . TAMA. NRP OOM. sebagaidiatas telah melakukan pemeriksaan terhadap seorangberikut :TERSANGN. Umur :44... Tahun, Tempat Tanda tangan Tanda tangan Lal ee bony Sub SAKSI SAKSLII Tgl. Lahir S.

.= 20.24... dan sekitar Jam b:29WIB, Nama Cinanetyogal .S...... bulannyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutlakilaki/perempuan dan menerangkan sebagai ase Pada hari ee esPangkat . TAMA. NRP OOM. sebagaidiatas telah melakukan pemeriksaan terhadap seorangberikut :TERSANGN. Umur :44... Tahun, Tempat Tanda tangan Tanda tangan Lal ee bony Sub SAKSI SAKSLII Tgl. Lahir S.

Pada hari ini Miqqautanggal ....18... bulan he 20.24... dan sekitar Jam 14:2 WIB, Nama AGUS JAUFIEPangkat .. MPPA...... N 4108009 sebagai p nyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutdiatas, telaly melakukan pemeriksaaf terhadap seorang lakilaki/perempuan dan menerangkan eerean!DOT tm mn nn nnn ene TERSANGKSNama .....FA IMAN Umur ..44.. Tahun, Tempat Tanda tanganTal. Lahir .8d9.04/ouMlenis Kelamin : laktlbkiSuku SAKSI io uresia Agama ...lae~.....

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Para Penggugat untuk mencabut perkara Nomor 287/Pdt.G/20.24/PA.Pn.;
2. Menyatakan perkara Nomor 287/Pdt.G/2024/PA.Pn. selesai dengan dicabut;
3. Menghukum kepada Para Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp177.000,00 (seratus tujuh puluh tujuh ribu rupiah).

Websiteht Re TITIA NIP.Provinsi Jawa Ti 5 hari. in AROOVS..........ctanggal.lete=..20.24....pukul. os... WIBVeues AVAL... ee~/'.. terhadap tersangka :TERSANGKANama... DANQOAR YT. cesTempat / Tal. / Lahir.. ly .28.Suku BangSassacsnisneseeeteninnpsnsrernresANQGAMA.nr RAM.Atamat..

B.A1 00273Ad)BERITAACARA PEMERIKSAAN CEPATTINDAK PIDANA RINGANNomor : BAP/ (20%poaleaads Pa ha eT ggal .G..... bulana... 20.24...(20%)dan sekitar Jam 4.1:5WIB, Nama/ VUaeesseuanan Pangkat . NRP & OW37.3sebagai penyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebutdiatas, telah tee, pemeriksaan terhadap seorang lakilaki/perempuan dan menerangkan sebagaiberikut :TERSANGKANama 86. A#19 oo Umur A. n, Tempat Tanda tangan Tanda tanganTgl.