Menetapkan bahwa surat penyerahan orang tua kandung NAGITA SLAVINA tertanggal 8 Juli 2013 Nomor : 474.11/214/PEM/2013 adalah sah menurut hukum;4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Luwuk atau pejabat pengadilan yang ditunjuk agar mengirimkan turunan putusan ini apabila telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banggai untuk dicatat dalam register yang diperuntukkan untuk itu;5.

Bahwa pemohon suami/isteri telah mengambil dan memelihara anak perempuanbernama NAGITA SLAVINA lahir di Luwuk pada tanggal 6 Januari 2010, sejak bulanMaret 2010 menjelang usia anak tersebut berumur 3 bulan sekaligus dibuatkanketerangan penyerahan orang tua anak tersebut Nomor 474.11/214/PEM/2013,tertanggal 8 Juli 2013 dihadapan Lurah Jole;4.

Bahwa dihadapan Pemerintah/Kelurahan Jole selaku pemangku adat pemohon suami/isteri dibuatkan Surat Keterangan Penyerahan anak kedua belah pihak dengan nomorsurat 474.11/24/PEM/2013 tertanggal 8 Juli 2013 serta dilanjutkan denganPengangkatan anak dihadapan Lurah tersebut tertanggal 8 Juli 2013 serta nomor :494.11/215/PEM/2013, bahwa sejak itu anak atas nama NAGITA SLAVINA telahperlakukan seperti anak kandung sendiri dengan segala hal dan kewajibannya;7.

Pengadilan Negeri Luwuk untuk memeriksa permohonan ini dan selanjutnyamenetapkan sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya;2 Menyatakan bahwa pengangkatan anak perempuan bernama NAGITA SLAVINA yanglahir di Luwuk, 6 Januari 2010 berdasarkan surat Pengangkatan Anak tertanggal 8Juli 2013 yang dikeluarkan Pemerintah Keluarkan Nomor : 94.11/215/PEM/2013adalah sah menurut hukum;3 Menyatakan bahwa surat penyerahan orang tua kandung NAGITA SLAVINAtertanggal 8 Juli 2013 Nomor : 474.11

dipersidangkanpara Pemohon mengajukan suratsurat bukti sebagai berikut :1 Foto copy Kartu Keluarga No. 7201042212100003 atas nama Junaidi Datu Adam, yangdiberi tanda bukti P.1;2 Foto copy Kutipan Akte Nikah Nomor : 148/39/III/2010 dari Kantor Urusan Agamatertanggal 22 Maret 2010, yang diberi tanda bukti P.2;3 Foto copy Surat Keterangan No. 474.2/281/Kesra, atas nama Fatma Mahyn yangdikeluarkan oleh Kelurahan Jole, yang diberi tanda bukti P.3;4 Foto copy Surat Keterangan Penyerahan Anak Nomor : 474.11

/214/PEM/2013tertanggal 08 Juli 2013, yang diberi tanda bukti P.4;5 Foto copy Surat Pengangkatan Penyerahan Anak Nomor : 474.11/215/PEM/2013tertanggal 08 Juli 2013, yang diberi tanda bukti P.5;6 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor : SKCK/YANIMIN/3535/XII/2011/POLRES BANGGAIT atas nama Junaidi Datu Adam, ST tertanggal 15Desember 2011, yang diberi tanda bukti P.6;7 Foto copy Hasil Pengujian Kesehatan Nomor : 6462/UK/2012 atas nama FatmahMahypn tertanggal 26 Desember 2012, yang diberi

Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak dari Dinas Sosial dan TenagaKerja Sidoarjo No. 474.11/1071/404.3.3/2012 tanggal 30 April 2012 (Bukti12.

Berita Acara Home Visit Adopsi Anak NO. 474.11/91/404.3.3/2012 tanggal 24April 2012 dari Dinas Sosial dan Dan Tenaga Kerja; (Bukti P.12);Fotocopy...........000 Fotocopy tersebut telah dimeteraikan dengan cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya dipersidangan ternyata cocok ;5Menimbang bahwa, selain suratsurat tersebut di atas, Para Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah bersumpah menurut cara agamanya, kemudianmasingmasing memberikan keterangan sebagai berikut :Saksi ke1 S UPRIY O

16 April 2012 dariKepala Desa Penambangan, Para Pemohon bertempat tinggal di Desa Penambangan RT.17 RW. 04 Kecamatan Balongbendo Kabupaten Sidoarjo, maka Pengadilan NegeriSidoarjo berwenang memeriksa dan memberikan PenetapanMenimbang bahwa, Para Pemohon mendalilkan bahwa mereka mengambil anakyang semula berada dalam asuhan Roni dan Sri Arum, kemudian anak tersebut diserahkankepada para Pemohon;Menimbang bahwa, berdasarkan bukti P.12 berupa Penetapan Kepala Dinas SosialPropinsi Jawa Timur Nomor : 474.11

menerangkan bahwa dalam perkawinan Para Pemohon sampai sekarang tidakdikaruniai seorang anakpun, oleh karena itu Para Pemohon mengambil anak dari pasanganRONI dan SRI ARUM yaitu seorang bayi lakilaki bernama ACHMAD SATRIYOWIDODO yang dilahirkan oleh pasangan suami istri Roni dan Sri Arum di Blitar tanggal21 Januari 2012 ; 22 on nnn nn nnn nnn nnn nn nnn nnnMenimbang bahwa, selanjutnya berdasarkan bukti P.12 berupa RekomendasiPenetapan Adopsi Anak oleh Kepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur Nomor :474.11

/1071/404.3.3/2012 bertanggal 30 April 2012 Tentang Pemberian jin PengasuhanAnak Warga Negara Indonesia, maka Para Pemohon diberikan hak untuk mengasuhseorang anak bernama ACHMAD , dan selanjutnya berdasarkan bukti P.13 berupa BeritaAcara Home Visit Adopsi Anak Nomor : 474.11/91/404.3.3/2012 tertanggal 30 April2012 yang dilakukan petugas yang bernama HASYIM ASY ARI, SH dan INDRIWATI, maka anak bernama ACHMAD telah diserahkan kepada Para Pemohon sejak tanggal 3030 April 2012 ;2 2222202 22222 n nn

(Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur) dan Drs.Amelia Rozanty (Kepala UPT Pelayanan Sosial Asuhan Balita Sidoarjo)berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 474.11/398/SK/102.005/2011 tertanggal30 Nopember 2011 dan Berita Acara Serah Terima Calon Anak Angkat nomor :460/339/102.009/2011 tentang pemberian izin Pengasuhan Anak Sementaraselama 6 bulan sampai dengan Home Visit kedua.7. Setelah kami menerima penyerahan anak angkat dari Kepala Dinas SosialProvinsi Jawa Timur (Bpk. Dr.

Bahwa selanjutnya Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur telah MEMUTUSKANmemberikan izin kepada kami mengangkat anak tersebut sesuai SuratKeputusan Nomor : 474.11/378/SK/102.005/2012 tertanggal 13 Agustus 2012ditetapkan di Surabaya dan ditanda tangani oleh Kepala Dinas Sosial ProvinsiJawa Timur Drs.

KEPUTUSANKEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR Nomor :474.11/398/SK/102.005/2012 tertanggal 30 Nopember 2011 tentangPEMBERIAN WIN PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK ANTARWARGANEGARA INDONESIA (diberi tanda P.6).

KEPUTUSANKEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR Nomor :474.11/378/SK/102.005/201 2 tertanggal 13 Agustus 2012 tentang PEMBERIANIJIN PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK ANTAR WARGANEGARAINDONESIA (diberi tanda P.7) ;Menimbang, bahwa para Pemohon juga mengajukan 3 (tiga) orang saksi(Bukti Saksi) bernama : SUPIYATI, IKA WIDI YULIATI dan SURTI yang masingmasing dipersidangan telah didengar keterangannya di bawah sumpah padapokoknya menerangkan sebagai berikut :.

NABSIAH SABRINA, lahir di Selat Besar, pada tanggal 12 Oktober 2001, jenisxelamin Perempuan berdasarkan Surat Keterangan Kelahiran tanggal 11Desember 2012, Nomor 474.11/371/SK/PEMSB/2012 yang dikeluarkan KepalaDesa Selat BesarDEFRY RIFALSA, lahir di Selat Besar, pada tanggal 29 Desember 2006, jenisxelamin Lakilaki.

Permohonannya menyatakan bahwapemohon telah menikah dengan istri Pemohon bernama MARIANA MUKHTAR padatanggal 25 Juli 2000 berdasarkan Kutipan Akta Nikah tanggal 25 Juli 2000 Nomor :171/39/V11/2000.Menimbang, bahwa atas perkawinan tersebut, pemohon telah dikaruniai 2(dua) orang anak, dan 1 (satu) orang yang belum mempunyai akta kelahiran yaitu : NABSIAH SABRINA, lahir di Selat Besar, pada tanggal 12 Oktober 2001, jeniskelamin Perempuan berdasarkan Surat Keterangan Kelahiran tanggal 11Desember 2012, Nomor 474.11

Labuhan Batu.Menimbang, bahwaberdasarkan keterangan saksisaksi. serta jikadihubungkan dengan Surat bukti P4, maka jelaslah bahwa Pemohon bersamadengan istrinya adalah orang tua dari : NABSIAH SABRINA, lahir di Selat Besar,pada tanggal 12 Oktober 2001, jenis kelamin Perempuan berdasarkan SuratKeterangan Kelahiran tanggal 11 Desember 2012, Nomor 474.11/371/SK/PEMSB/2012 yang dikeluarkan Kepala Desa Selat Besar .Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan tersebutdiatas, dari keterangan para

strong>

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon lahir dari nama Attiya Ameera Muda menjadi bernama Atiyya Adibah Saidah
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi Untuk menerbitkan kembali Akta Kelahiran anak Para Pemohon yang telah ditarik oleh Kantor Dinas Kependudukan dan catatan Sipil Kabupaten Brebes sesuai dengan Berita Acara Penelitian Register Nomor : 474.11

Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Bekasi untuk menerbitkan kembali Akta Kelahiran anak ParaPemohon yang telah ditarik oleh Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Brebes sesuai dengan Berita Acara PenelitianRegister Nomor: 474.11/1.630/XII/2018;.

Suwarjo, tanggal 21122017, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBekasi, yang diberi tanda bukti P4;Fotokopi Berita Acara Penelitian Register Nomor : 474.11/1.630/XII/2018,tanggal 06 Desember 2018, yang ditandatangani oleh Kepala BidangPencatatan Sipil dan Petugas arsip, yang diberi tanda bukti P5;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3329LT011020140046, atasnama Atiyya Ameera Muda, tanggal 11 November 2016, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas dan Kependudukan Pencatatan

Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaBekasi Untuk menerbitkan kembali Akta Kelahiran anak Para Pemohonyang telah ditarik oleh Kantor Dinas Kependudukan dan catatan SipilKabupaten Brebes sesuai dengan Berita Acara Penelitian Register Nomor :474.11/1.630/X112018;4.

., Nomor474.11/352/NM/Dentim/2017 tertanggal 7 April 2017 yang pada intinyamenyatakan bahwa terhadap Pengangkatan anak/sentana yang telahdilakukan oleh Pemohon tersebut tidak ada yang keberatan danmenyatakan bahwa Wayan Mudana adalah menjadi anak angkat yangsyah Ni Wayan Sukerti ( Pemohon) mengingat hal tersebut telah disiarkansebagaimana mestinya sesuai dengan surat tertanggal 27 Desember 2016Nomor : 474.11/2128/Trantib, Perihal : Pengangkatan anak/sentana.Dimana sampai batas waktu yang telah ditentukan

Keterangan Pemuput yang ditandatangani oleh IDAPEDANDA GEDE OKA ARGA tertanggal 25 Nopember 2016;12.Fotocopy daftar hadir Warga Masyarakat / Banjar yang menyaksikanupacara Pemerasan yang dilakukan oleh Pemohon ;13.Fotocopy Surat Nomor : 045.2/250/2016/Pem, tertanggal 29 Nopember2016 Prihal : Surat Pengantar Permohonan Pengangkatan AnakSentana yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Sumerta Kaja yangbernama WAYAN PURNA;Hal 4 dari 16 halaman penetapan nomor 502/Padt.P/2017/PN Dps14.Fotocopy surat Nomor : 474.11

Surat Keterangan Pemuput yang ditandatangani oleh IDAPEDANDA GEDE OKA ARGA tertanggal 25 Nopember 2016, diberitanda P.11;12.Fotocopy daftar hadir Warga Masyarakat/Banjar yang menyaksikanupacara Pemerasan yang dilakukan oleh Pemohon, diberi tanda P.12 ;13.Fotocopy Surat Nomor : 045.2/250/2016/Pem, tertanggal 29 Nopember2016 Prihal : Surat Pengantar Permohonan Pengangkatan AnakSentana yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Sumerta Kaja yangbernama WAYAN PURNA, diberi tanda P.13;14.Fotocopy surat Nomor : 474.11

/2128/Trantib tertanggal 27 Desember2016, Prihal : Pengangkatan Anak/Sentana yang dikeluarkan oleh :Camat Denpasar Timur, diberi tanda P.14 ;15.Fotocopy Surat Keterangan/Pernyataan Nomor : 474.11 / 352/ WV /Dentim / 2017 tertanggal 7 April 2017 yang dikeluarkan oleh CamatDenpasar Timur, diberi tanda P.15;16.Fotocopy Rekomendasi Izin Pengangkatan Anak Antar Warga NegaraIndonesia Nomor : 463.1/5967/N/B/DISPMPT tertanggal 5 Juli 201,diberi tanda P.16;17.Fotocopy akta kematian Nomor :5171KM271120140010

kebutuhan ekonomi rumah tangga dalam keadaan serbakecukupan karena pemohon adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) ; Bahwa anak laki laki yang bernama MUHAMMAD FACHRI lahir di Malangpada tanggal 16 Desember 2012 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No.3515LT080820140082 yang diterbitkan ileh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo ; Bahwa Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur telah menyerahkan seorang anakbernama MUHAMMAD FACHRI sebagaiamana Berita Acara Serah TerimaCalon Anak Angkat (CAA) No. 474.11

HERTIAWAN,S.E. dan YUYUNG SETIYOWATI, S.KM, bukti P3 ;4 Fotocopy Akte Kelahiran No.: 3515LT080820140082, tertanggal 08 Agustus 2014atas nama MOCHAMMAD FACHRI, bukti P4 ;5 Fotocopy Berita Acara Serah Terima Calon Anak Angkat (CAA) No.460/93/102.009/2013, tertanggal 30 April 2013, dari UPT PELAYANAN SOSIAL,ASUHAN BALITA SIDOARJO kepada KOKO HERTIAWAN, S.E. dan YUYUNGSETITOWATI, S.KM. atas nama anak : MUHAMMAD FACHRI, bukti P5 ;6 Fotocopy Pemberian Ijin Pengangkatan Anak Warga Negara Indonesia No. : 474.11

/620/SK/102.005/2013, tertanggal 24 Desember 2012, dari DINAS SOSIAL PROVINSIJAWA TIMUR kepada KOKO HERTIAWAN, S.E. dan YUYUNG SETITOWATI,S.KM. atas nama anak: MUHAMMAD FACHRI, bukti P6 ;7 Fotocopy Pemberian Ijin Pengasuhan Anak Warga Negara Indonesia No. : 474.11/60/SK/102.005/2013, tertanggal 30 April 2012, dari DINAS SOSIAL PROVINSI JAWATIMUR kepada KOKO HERTIAWAN, S.E. dan YUYUNG SETITOWATI, S.KM.atas nama anak : MUHAMMAD FACHRI, bukti P7 ;8 Fotocopy Kartu Keluarga No. : 3515082601096769, atas

Bahwa Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur telah menyerahkan seorang anakbernama DAFINA RESTY AYULIA ARBY, sebagaimana Berita Acara serahterma Calon Anak Angkat (CAA) No.474.11/633/SK/102.005/2013 kepadaorang yang bernama Budi Yono, S.Pd. dan Maria Ulfa YS, S.Ag.;6. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk melakukan pengangkatan anak, makaterlebih dahulu diperlukan Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ;7.

Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur No.474.11/633/SK/102.005/2013 tertanggal 24 Desember 2013 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasSosial Propinsi Jawa Timur, (bukti P5) ;6. Fotocopy Berita Acara Serah Terima Calon Anak Angkat (CAA) Nomor460/108/102.009/2013, (bukti P6) ;7. Fotocopy Kartu Keluarga No.3578140310110040 tertanggal 28 Oktober 2011Kelurahan Manukan Kulon, Kecamatan Tandes Kota Surabaya, (bukti P7) ;8.

hal tersebut dapatlah diketahui bahwa batas umurcalon anak angkat hanyalah berpedoman pada masalah kebutuhan dan kepentingan dari anakangkat tersebut, baik dalam segi bimbingan, pemeliharaan maupun pendidikannya dan yanglebih penting demi masa depan anak itu sendiri ;Menimbang, bahwa Para Pemohon sangat sungguhsungguh untuk memeliharaseorang anak angkat, layaknya sebagai anak kandungnya sendiri dan kenyataanya berdasarkanbukti P5 yaitu Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur No.474.11

Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak Nomor:474.11/1512/404.3.3/2011 tertanggal 11 Mei 2011, yang dikeluarkan olehDinas Sosial dan Tenaga Kerja Pemerintah Kabupaten Sidoarjo (bukti P.6) ;. Fotocopy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak Nomor:474.11/19/404.3.3/2011 tertanggal 11 Mei 2011, yang dikeluarkanDinas Sosial dan Tenaga Kerja Pemerintah Kabupaten Sidoarjo (bukti P.7);.

Bahwa selanjutnya pada Para Pemohon diberikan ijin utukmengangkat HERAWATI sebagai anak angkat Para Pemohonsebagaimana Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Propinsi JawaTimur di Surabaya tanggal 27 Desember 2011 Nomor : 474.11/488/SK/102.005/2011.; 6. Bahwa semenjak Para Pemohon menerima dan mengasuhHERAWATI menjadi anak angkat Para Pemohon, kemudian ParaPemohon mengadakan acara selamatan/syukuran sebagaimanalazimnya kebiasaaan adat jawa yang dihadiri oleh para tetanggaPara Pemohon tinggal.;7.

Fotocopy Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timurdi Surabaya tentang Pemberian ljin Pengangkatan Anak WargaNegara Indonesia Nomor : 474.11/488/SK/102.005/2011 tanggal 27Desember 2011 atas nama anak angkat HERAWATI. ( bukti P 9 );10. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian No. Pol. : SKCK/YANMAS/295/I/2013/INTELKAM. tanggal 28 Januari 2013 atas namaNANDANG ABIDIN. ( buktiP10 ); 11. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian No.

Para Pemohon' mengajukanpermohonan pengangkatan anak kepada Dinas Sosial Propinsi JawaTimur di Surabaya untuk ditingkatkan menjadi anak angkat;Bahwa benar, setelah dari kunjungan Dinas Sosial tersebut menilaiPara Pemohon cukup mampu dari segi finansial dan telah mengasuhdengan baik HERAWATI sebagaimana layaknya anak kandungnyasendiri, kemudian diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas SosialPropinsi Jawa Timur di Surabaya tentang Pemberian Ijin PengangkatanAnak Warga Negara Indonesia Nomor : 474.11

;Bahwa Para Pemohon setelah dinilai telah mengasuh dengan baik danpenuh kasih sayang seperti layaknya anak kandungnya sendiri,kemudian ..........kemudian Para Pemohon dapat mengajukan permohonanpengangkatan anak kepada Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur diSurabaya untuk ditingkatkan dari hak mengasuh menjadi anakBahwa benar, Para Pemohon telah mendapatkan Surat KeputusanKepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur di Surabaya tentangPemberian ljin Pengangkatan Anak Warga Negara Indonesia Nomor :474.11/488

seoranganak;e Bahwa Para pemohon telah menenma untuk diasuh seorang anak perempuanyang bernama TASYA ANGGUN HARIYANTO, lahir di Sidoarjo pada tanggal02 Januan 2009 dari Yayasan Panti Asuhan MIZAN AMANAH TSANI,sebagaimana surat keterangan tertanggal 18 Mci 2009 ;e Bahwa sehubungan dengan keinginan untuk mengadopsi anak tersebut, ParaPemohon telah mendapatkan Rekomendasi Penetapan Adopsi anak danKepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kabupaten Sidoarjo, sebagaimanasurat tertanggal 10 September 2009, No.474.11

Foto copy dari Dinas Sosial Dan Tenaga Kerja,No.474.11/2520/404.3.1.1/2009, tanggal 10 September 2009, (diberi tandaP.8) j. Foto Copy Kartu. Tanda Penduduk dari Kecamatan Buduran,No.12.14.12.2308.55.0002, tanggal 26 April 2007, atas nama HENDRAPRAMANA,(diberi tanda P.6) ;. Foto copy Kartu. Tanda Penduduk dari Kecamatan Buduran,No.12.14.12.680256.0001, tanggal 1 Mei 2007, atas nama Sonya Siti Sundari,( diberi tanda P.7 ) ;.

Fotocopy Surat Rekomendasi Pengangkatan Anak dari Kantor DinasSosial Kota Surabaya No. 474.11/3398/436.6.15/2012 tertanggal 12 April2012. diberi tanda P1 ;2. Fotocopy Surat Keputusan Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur tentang PemberianIzin Pengangkatan Anak Warga Negara Indonesia No.474.11/562/SK/102.005/2012, diberi tanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas BUDI MHANDOKO, NAIK.3578170910710004 dan YUYUN, N.I.K. 3578174204740001, diberi tandaP3 ;4.

Bahwa setelah pernikahan tersebut para Pemohon telah menerima KutipanAkta Nikah Nomor: 699/704/1988 tanggal 12 Nopember 1988, namaPemohon tertulis Pemohon 71 a , padahal yang benar adalah RonyPemohon 1 a , oleh karena itu para Pemohon mohon agar nama Pemohon sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: 699/704/1988tanggal 12 Nopember 1988, tersebut dibetulkkan menjadi Pemohonia ,sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran Pemohon Nomor:474.11/085/IV2017 tanggal 14 Maret 2017 yang dikeluarkan

Pemohon dan Pemohon Il telah melangsungkan pernikahan di KantorUrusan Agama Kecamatan Pulokulon Kabupaten Grobogan,sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor: 699/704/1988, namun namaPemohon tertulis Pemohon 1 a namun setelah pernikahan adapenambahan nama sebaga imana pada dokumendokumen yang lainsehingga yang benar adalah Pemohon 1 a , hal tesebut sesuai dengansurat Keterangan Kelahiran Nomor : 474.11/85/II/2017, tanggal 14Maret 2017 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Jetaksari, KecamatanPulokulon Kabupaten

merupakanakta otentik dan telah bermaterai cukup dan cocok dengan aslinya, isi buktitersebut menjelaskan mengenai pernikahan para Pemohon pada tanggal 12Nopember 1988, perkawinan tersebut tercatat pada Pegawai Pencacat NikahKantor Urusan Agama Kecamatan Pulokulon, Kabupaten Grobogan, sehinggabukti tersebut memenuhi syarat formal dan maiteril, serta mempunyai kekuatanpembuktian yang sempurna dan mengikat;Menimbang bahwa berdasarkan bukti P.4. berupa surat keteranganKelahiran atas nama Pemohon 1 Nomor 474.11

Bahwa sejak lahir Pemohon oleh Orang Tua Pemohon diberi namaSUDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 16 Juli 1960 sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.11/912/409.18.3/2020 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Purworejo;Halaman 1 dari 15 halaman Penetapan No. 605/ Pdt. P / 2020/ PN. Bit3.

Asli Surat Keterangan Kelahiran, No. 474.11/912/409.18.3/2020, atasnama SUDARMI anak kandung dari Bapak Ibu MUADI (Alm.) danMARYUN (Almh), yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala DesaPurworejo KALINGGO PURNOMO, SE., tertanggal 5 November 2020selanjutnya diberi tanda P 4;.

Saksi RENI YULIANA :Bahwa saksi kenal dengan pemohon, saksiadalah anak kandung ke 4 Pemohon;Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suamiistri bernama MUADI dan MARYUN;Bahwa sejak lahir Pemohon oleh Orang TuaPemohon diberi nama SUDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 16 Juli 1960sesuai Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.11/912/409.18.3/2020yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Purworejo;Halaman 3 dari 15 halaman Penetapan No.605/ Pdt. P / 2020/ PN.

SAKSI TEGUH PRIYONO: Bahwa Saksi kenal dengan pemohon, Saksiadalah MENANTU dari anak ke 2 Pemohon; Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suamiistri bernama MUADI dan MARYUN; Bahwa sejak lahir Pemohon oleh Orang TuaPemohon diberi nama SUDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 16 Juli 1960sesuai Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.11/912/409.18.3/2020yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Purworejo; Bahwa sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor:252/44/V1/1976 yang diterbitkan oleh KUA Kecamatan Sanankulon,dalam Kutipan

dan saksisaksi sertaketerangan pemohon Hakim memperoleh fakta hukum sebagai berikut : Bahwa Pemohon dan keluarga Pemohon adalah Warga NegaraIndonesia, beralamat atau bertempat tinggal di Dusun Centong RT 004RW 004 Desa Purworejo, Kecamatan Sanankulon, Kabupaten Blitar; Bahwa Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suamiistri bernama MUADI dan MARYUN; Bahwa sejak lahir Pemohon oleh Orang TuaPemohon diberi nama SUDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 16 Juli 1960sesuai Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.11

DAYA, lahirdi Palangka Raya pada tanggal 24 Januari 2002, sebagaimana tercantumdalam Akte Kelahiran Nomor: 474.11/67UM/DisnakerIl/2002 Tanggal 02Februari 2002;Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor 12/Padt.P/2015/PN Pik3. Bahwa sejak kedua orang tuanya meninggal dunia anak almarhum ikutdengan Pemohon dan mengingat anak tersebut masih di bawah umur danbelum cakap untuk melakukan perbuatan hukum, maka Pemohonmemandang perlu mengajukan Permohonan Perwalian (Hak Asuh) atasanak tersebut;4.

DAYA, lahirdi Palangka Raya pada tanggal 24 Januari 2002, sebagaimana tercantumdalam Akte Kelahiran Nomor: 474.11/67UM/DisnakerIl/2002 Tanggal 02Februari 2002;Bahwa Pemohon ADICITA M. DAYA, SH, M.Si adalah Tante dari keponakanAn. DAVID WIRAYUDA N. DAYA berdasarkan Surat Ahli Waris dari LurahLangkai Nomor : 26/KLLK/PemlIl/15 Tanggal 30 Maret 2015 Dan CamatPahandut Nomor : 593.2.138b/065/PemIll/15 Tanggal 30 Maret 2015;Bahwa Alm orang tua anak yang bernama DAVID WIRAYUDA N.

Daya, SE, diberi tanda P2;Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/67/KLLK/VI/2014 yangdikeluarkan oleh Lurah Langkai tanggal 17 Juni 2014 atas nama NinaPurnama, diberi tanda P3;Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 474.11/67UM/DiskenakerIl/2002atas nama David Wirayuda Nanupihawian Misal Daya yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Tenaga Kerja Kota Palangka Raya, diberitanda P4;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan Nomor 14/477.2/CSI/2001 yangdikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan

Bahwa Dinas Sosial Kota Surabaya telah menyerahkan seorang anakbernama Nino Zaidan Emir Wiyanto sebagaimana Berita Acara serahterima Calon Anak Angkat (CAA) No. 474.11/4738/436.6.15/2016 kepadapara pemohon yang bernama dr Bambang Kusnardi dan dr AndaMarzudinta;6. Bahwa para pemohon berkeinginan untuk melakukan adopsi ataupengangkatan anak, maka terlebih dahulu diperlukan penetapan dariPengadilan Negeri Surabaya;7.

ANDAMARZUDINTA Nomor: 812/350/305/2016 tertanggal 29 Juli 2016,selanjutnya disebut sebagai bukti P12;15.Fotocopy Surat Pernyataan tertanggal 06 Juni 2016, selanjutnya disebutsebagai bukti P15;16.Fotocopy Slip Gaji bulan Mei 2016, selanjutnya disebut sebagai bukti P16;Halaman 5 Penetapan Nomor: 498/Pat.P/2017/PN Sby17.Fotocopy Surat Keterangan atas nama ANDA MARZUDINTA Nomor:0172/HRDJPK/VIIV2016 tertanggal O3 Agustus 2016, selanjutnyadisebut sebagai bukti P17;18.Fotocopy Surat Pengakatan Anak/Adopsi Nomor:474.11

kebutuhan ekonomi rumahtangga dalam serba kecukupan karena para pemohon keduanya bekerja; Bahwa benar, anak lakilaki yang bernama Nino Zaidan Emir Wiyantolahir di Surabaya pada tanggal 5 November 2015 adalah anak dari AdiTriwiyanto, ST dan Wenny Widati, sebagaimana kutipan akta kelahiranNo. 3578LT090520160076 tertanggal 10 Mei 2016; Bahwa benar, Dinas Sosial Kota Surabaya telah menyerahkan seoranganak bernama Nino Zaidan Emir Wiyanto sebagaimana Berita Acaraserah terima Calon Anak Angkat (CAA) No. 474.11

Bahwa suami Pemohon SUANTO AL HIDAYAT BIN SURI telah meninggaldunia pada tanggal 15 Juli 2018 dikarenakan Kecelakaan. sesuai dengan suratketerangan kemahan yang dikeluarkan oleh Puskesmas Rambipuji No:474.11/1169/311.21/2018 teranggal 16 Juli 2018;hal. 1 dari 8 hal.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Suwanto Al Hidayat dariPuskesmas Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember Nomor:474.11/1169/311.21/2018 tanggal 16 Juli 2018 (P.2);3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanJenggawah Kabupaten Jember Nomor: 739/19/XI/2001 tanggal 07 November2011 (P.3);4.

Surat Perihal Permohonan Penetapan Pengadilan PencatatanKelahiran yang terlambat Nomor: 474.11/407CAPIL, tanggal 08November 2012 atas nama DEA JASQIA APRILIA yangdikeluarkan oleh an. Kepala Dinas Kepala Bidang Catatan SipilUb. Kasi Perkawinan dan Perceraian, diberi tanda bukti P1 ;. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk No.3674030301830011 atasnama MOCH ZEKIH, diberi tanda bukti P2;. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk No.3603244406890003 atasnama DEVI, diberi tanda bukti P3;.

Zekih dan Devi;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi saksi dan dihubungkandengan surat bukti bertanda bukti surat bertanda P1 berupa Surat PerihalPermohonan Penetapan Pengadilan Pencatatan Kelahiran yang terlambat Nomor:474.11/407CAPIL, tanggal 08 November 2012 atas nama DEA JASQIA APRILIAyang dikeluarkan oleh an. Kepala Dinas Kepala Bidang Catatan Sipil Ub.

Fotocopy surat Berita Acara Home Visit Adopsi anak dari Kantor Dinas SosialDan Tenaga Kerja Kabupaten Sidoarjo No.474.11/06/404.3.3/2009, tanggal 2April 2009 (BuktiP6);. Fotocopy Surat Berita Acara penyerahan anak dari Drs. ILHAMUDDINkepada ROCHINARDI No.460/2608/404.3.3/2009, tanggal 05 Oktober 2009(Bukti P7);. Fotocopy surat Rekomendasi Penetapan Adopsi anak dari Dinas Sosial DanTenaga Kerja Kabupaten Sidoarjo No.474.11/2608/404.3.1.1/2009, tanggal 29September 2009(BuktiP8);9.

kepadaPemohonpemohon, yang disaksikan oleh para saksi, Tokoh Adat, Tokoh Agama, sertaKepala Desa Jagojago Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli Tengah, sesuai dengan SuratPernyataan Penyerahan Anak tertanggal 04 Februari 2014 ;2e Bahwa setelah adanya penyerahan anak tersebut pemohonpemohon mengurus rekomendasi dari Pemerintah KabupatenTapanuli Tengah dengan maksud supaya ada kepastian secarahukum untuk pemeliharaan anak tersebut demi masa depannya,sesuai dengan Rekomendasi Pengangkatan Anak Nomor :474.11

Photocopy Rekomendasi Pengangkatan Anak Nomor : 474.11/1221/Sosnakertrans/2013tertanggal 18 Pebruari 2014, diberi tamda...... eee eeesceceeneesesececeeneecseneeceeeeeceeeeeceeeeesteeeenaes P5;6. Photocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 04 Februari 2014, diberi tanda P6;7. Photocopy Surat Keterangan No. 029/SK/KLL/II/2014 tertanggal 13 Februari 2014, diberiCANA... ccc cece cece cceceeecccessssssseeeueeecceceeesccssssssssssescccsesssssessssscecsssssssssssscsscsssssstsseeePoT38.