M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa pemohon lahir dengan nama FATIMATUL ZAHRAH, lahir di KAWO, tanggal 03 Oktober 1989 sebagaimana tersebut dalam Akte Kelahiran Pemohon;
3. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah Passport Nomor A 5231786 atas nama FATMATUL ZAHRA BT FATHUR RAHMA, lahir di KAWO, tanggal 03 Oktober 1986 dirubah

SAKSI NUR HASANAH, pada pokoknya memberikan keterangan sebagaiberikut: Bahwa saksi mengetahui alasan Pemohon mengajukan permohonan inidengan maksud untuk perbaikan atas kesalahan penulisan nama, dantahun lahir yang tertulis dalam Passport Nomor A 5231786 milikPemohon yang tertulis atas nama FATMATUL ZAHRA BT FATHURRAHMA, lahir di Kawo, tanggal 3 Oktober 1986; Bahwa Pemohon mengajukan perbaikan nama dan tahun lahir padaPassport Nomor A 5231786 yang akan disesuaikan dengan dokumenHalaman 3 dari 11

Tahun 2013 atasnama FATMATU ZAHRA BT FATHUR RAHMA;Bahwa pengurusan dan pembuatan Pasport Nomor A 5231786 milikPemohon dilakukan oleh pihak sponsor yang memberangkatkanPemohon dan belum menggunakan Kartu Tanda Penduduk elektronikserta penerbitannya diproses oleh Kantor Imigrasi Bogor, sehinggaPemohon tidak mengetahui jika ada kesalahan pada identitas Pemohontersebut;Bahwa tujuan Pemohon melakukan perbaikan nama dan tahun lahir padaPassport Nomor A 5231786 tersebut adalah untuk berangkat ke LuarNegeri

(Arab Saudi) untuk berangkat umroh bersama anakanakPemohon dan menemui suami Pemohon yang juga sedang bekerja diNegara Arab Saudi;Bahwa Pemohon telah mengajukan permohonan perpanjangan atasPassport Nomor A 5231786 di Kantor Imigrasi Mataram, namun karenaadanya perbedaan nama dan tahun lahir Pemohon pada Passport NomorA 5231786 tersebut dengan dokumen kependudukan yang diajukansebagai syarat, maka pengajuan tersebut tidak dapat diproses dan pihakKantor Imigrasi Mataram meminta agar Pemohon meminta

Pemohontersebut; Bahwa tujuan Pemohon melakukan perbaikan nama dan tahun lahir padaPassport Nomor A 5231786 tersebut adalah untuk berangkat ke LuarNegeri (Arab Saudi) untuk berangkat umroh bersama anakanakPemohon dan menemui suami Pemohon yang juga sedang bekerja diNegara Arab Saudi; Bahwa Pemohon telah mengajukan permohonan perpanjangan atasPassport Nomor A 5231786 di Kantor Imigrasi Mataram, namun karenaadanya perbedaan nama dan tahun lahir Pemohon pada Passport NomorA 5231786 tersebut dengan

Bahwa Pemohon ingin memperbaiki kesalahan identitas dalam PassportNomor A 5231786 berupa nama dan tahun lahir yang disesuaikandengan identitas asli Pemohon sebagaimana yang tercantum dalamdokumendokumen kependudukan Pemohon;5.