Menyatakan nama Pemohon yang tertera pada Paspor Nomor R.550017 semula atas nama ABDUL AZIZ di ganti menjadi RUDI ; -------------------------------------4. Membebankan biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 131.000,- (Seratus tiga puluh satu ribu rupiah) ; -----------------------------------

dengan istri Pemohon yangbernama NURKAMILA NINGSIH di Bangkinang pada tanggal 05 Januari1999 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 591/07/I/1999 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Bangkinang KabupatenBahwa atas perkawinan Pemohon denga istri Pemohon telah dikarunia 3 (tiga)orang anak masingmasing bernama 1.SHAZLIN ERINA, 2.ARBI ALBANIdan 3.M.AKBAR FATAHILLAH ;Bahwa oleh karena Pemohon memiliki keluarga di Malaysia sehingga padatahun 2008 Pemohon telah membuat Paspor dengan Nomor R.550017

namunnama yang tertera di Paspor tersebut bukannya nama Pemohon melainkan atasnama ABDUL AZIZ ;Bahwa pada tanggal 13 Desember 2012 Pemohon telah terdaftar sebagaiCalon Jamaah Haji, sehingga Pemohon berkeinginan untuk melakukanpengurusan Paspor akan tetapi Paspor milik Pemohon tersebut adalah atasnama ABDUL AZIZ, sehingga untuk kepastian hukum dan untukkelengkapan dokumen diri Pemohon, Pemohon berkeinginan untukmengganti nama Pemohon yang tertera pada Paspor Nomor R.550017 atasnama ABDUL AZIZ untuk

KepalaKeluarga Rudi, yang dikeluarkan pada tanggal 24 Februari 2011 oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, diberi tanda P22 iFoto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1401LT110620120046 tanggal11 Juni 2012 atas nama Rudi, diberi tanda P.3 ;Foto Copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 591/07/1/1999 tanggal OS Januari1999 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan BangkinangKabupaten Kampar Propinsi Riau antara Rudi dengan Nurkamila Ningsih,diberi tanda P.4 ;Foto Copy Paspor Nomor : R 550017

maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana diuraikan di atas ;14Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti surat tertanda P.1 sampai dengan P.9 dan 4 (empat) orangMenimbang, bahwa berdasarkan buktibukti yang diajukan oleh Pemohontersebut, selanjutnya Pengadilan akan mempertimbangkan apakah Pemohon dapatmembuktikan dalildalil permohonannya ; Menimbang, bahwa inti dan maksud permohonan Pemohon adalah namaPemohon yang tertera pada paspor Nomor : R.550017

BKU (kosong) MataAnggaran 2.2.11089 Tahun Anggaran 2002 tertanggal 1 Maret 2002yang ditandatangani oleh Pembuat Daftar SURIANSYAH B NIP. 550017 770, Bendaharawan Sekretariat DPRD NURDIANSYAH, dandiketahui Sekretaris DPRD Kota Bontang Drs. M. YUSRI. Dalam daftartersebut terdapat uraian sebagai berikut:a. No. 06. Nama HAMSYAH MD Jabatan Ketua FPDI/PKB BesarnyaPaket Sewa Rumah Rp60.000.000,00 ditandatangani oleh namatersebut pada kolom 6;b. No. 12 Nama M.

Kumpulan(ASKUM) Pemasaran X Balikpapan Tanggal 05 Agustus 2004 TentangPencairan Dana Asuransi;2 (Dua) Lembar Daftar Tanda Terima Pembayaran Klaim Nilai TunaiDPRD Kota Bontang Polis nomor 34060;2 (Dua ) Lembar Fotokopi Daftar Bantuan Uang Perumahan AnggotaDPRD Kota Bontang TA. 2002 sesuai SK Walikota Bontang Nomor 59Tahun 2002 tanggal 12 Februari 2002 Nomor BKU : (kosong) MataAnggaran 2.2.11089 Tahun Anggaran 2002 tertanggal 01 Maret 2002yang ditandatangani oleh Pembuat Daftar SURIANSYAH B NIP. 550017