M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa pemohon lahir dengan nama : DAHRI WAHYUDI, lahir di Pidada, tanggal 11 November 1970, sebagaimana tersebut dalam Akta Kelahiran;
3. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah Pasport Nomor P 635299 di Kantor Imigrasi Mataram, atas nama DAHRI WAHYUDI dengan Tempat/Tgl.

P 635299, atas nama DAHRI WAHYUDI BIN JUMASIH,Lahir di Pidada, tanggal 04 April 1967, yang dikeluarkan oleh Kepala KantorImigrasi Mataram, tanggal 12 Juni 2007, yang selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotocopy Kartu Keluarga No. 5202081301110001, atas nama H. DAHRIWAHYUDI selaku Kepala Keluarga yang beralamat di Pidada, Rt /Rw , DesaSintung, Kecamatan Pringgarata, Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi NusaTenggara Barat, yang selanjutnya diberi tanda bukti P4;5.

Nomor 5202LT100320200044 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Tengah pada tanggal 10Maret 2020, dimana dicatat bahwa di Pidada, pada tanggal sebelas Novemberseribu Sembilan ratus tujuh puluh, telah lahir DAHRI WAHYUDI, anak ke dua, LakiHalaman 5 dari 9 halaman Penetapan Nomor : 148/Padt.P/2020/PN.PyaLaki dari ayah JUMASIH dan Ibu RAHMAH, adalah bukti adanya kelahiran atasnama Pemohon;Menimbang, bahwa bukti surat bertanda P3, berupa Fotocopy Paspor,Nomor : B 635299

menjadi DAHRI WAHYUDI,lahir di lahir di Pidada, tanggal 11 November 1970;Menimbang, bahwa bukti surat bertanda P4, berupa Fotocopy Surat TandaPenerimaan Laporan Kehilangan, Nomor : STPLK/147/III/2020/Polsek Pringgarata,tanggal 4 Maret 2020, atas nama Pelapor DAHRI WAHYUDI BIN JUMASIH,tempat tanggal lahir, Pidada, 11 November 1970, dimana Pelapor telahmelaporkan ke Polsek Pringgarata tentang terjadinya kehilanganbarang/Dokumen/Suratsurat penting lainnya berupa 1 (satu) buah/lembar PasporNomor : P 635299