--------------------  Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut dicatat didalam Register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Kabupaten Mojokerto, hari Sabtu Kliwon , 17 Januari 2009 pukul 10.45 Wib telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama CHINTIA DWI WULANDARI anak dari suami istri A.SYAIIN

A.SYAIIN

RA Basuni No.11 Sooko Mojokerto pada hari : SENIN, tanggal 17SEPTEMBER 2012, terhadap permohonan yang diajukan oleh :A.SYAIIN; tempat lahir di Mojokerto,tanggal 10 April 1978 ,Warga Negara Indonesia,agama Islam, Pekerjaan Karyawan swasta, alamat Dusun Banjarsari Wetan Rt002Rw 001 Desa Banjarsari Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto; selanjutnyadisebut sebagai PEMOHON ;Susunan persidangan :NI MADE PURNAMLSH, MEL, sscasssnseceacmmeamnecameemnn Hakim Tunggal ;ENNY RA MANURUNG,SH,MH. ...........cccccceceeeeeeeees

persidangan ;Pemohon datang menghadap sendiri ;Pemohon membacakan surat permohonan pemohon tertanggal 11 September2012,yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Mojokerto pada tanggal 11September 2012 Nomor 343/Pdt.P/2012/PN Mkt. pemohon menyatakan tetap padamaksud dan tujuan permohonannya ;Hakim meminta pemohon untuk mengajukan bukti surat dan saksisaksinya ;Kemudian atas permintaan Hakim tersebut, pemohon mengajukan buktibuktitertulis berupa :1.P Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) atas nama A.SYAIIN

P Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) No. 3516162311020064 atas nama KepalaKeluarga A.SYAIIN yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Mojokerto ;3.P3 :Foto copy Akta Perkawinan Nomor : 751/15/1/2000 tertanggal 15 Januari2000, antara A.SYAIIN( Pemohon) dengan SITI MUDAWATI ;4.P Foto copy Surat Kelahiran Nomor : 474.4/620146.307.5/2012 atas namaCHINTIA DWI WULANDARIT tertanggal 11 September 2012 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Jetis KabupatenMojokerto

P / 2012 / PN.Mkt DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Mojokerto yang memeriksa permohonan ( VoluntaireYurisdictie ) telah mengambil Penetapan sebagai berikut , dalam permohonannya : A.SYAIIN; tempat lahir di Mojokerto, tanggal 10 April 1978,Warga Negara Indonesia,agama Islam, Pekerjaan Karyawan swasta, alamat Dusun Banjarsari Wetan Rt.002Rw.001 Desa Banjarsari Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto; selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ; a Pengadilan Negeri tersebut ;

dan SITI MUDAWATI ; = Menentukan biaya dalam permohonan ini kepada Pemohon ; Menimbang , bahwa untuk menguatkan permohonannya tersebut , Pemohon telahmengajukan bukti surat berupa : 1 P: Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) atas nama A.SYAIIN(Pemohon ) ; 2 P2 : Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) No. 3516162311020064 atasnama Kepala Keluarga A.SYAIIN yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto ;3 P3 : Foto copy Akta Perkawinan Nomor : 751/15/1/2000 tertanggal