Pemohon:
ALBINAWATI BR BUKIT

PENETAPANNo. 915/Pdt.P/2019/PN.BtmDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Batam yang mengadili perkara perdata permohonantelah memberikan penetapan atas permohonan yang diajukan oleh :Nama : ALBINAWATI BR BUKITTempat/TanggalLahir: BIRUBIRU/23091986Umur : 33TAHUNJeniskelamin : PEREMPUANAgama : KRISTENPekerjaan : KARYAWAN SWASTAStatus Perkawinan : KAWINKewarganegaraan : WNIAlamat : PUTI TUJUH MANDIRI NO 62, RT 002 RW004 KELURAHAN' KIBING KECAMATANBATU AJI,KOTA BATAMNO HP

sebagaimana tersebut di atas terterapada KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK REPUBLIKINDONESIA NIK : 217103670309860003 yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam tertanggal 14112015Adalah orang tua sah dari Anak yang masih dibawa umur yang bernamaALVELIUS WIBI PRATAMA BRAHMANA ;Bahwa pada tanggal 19 JANUARI 2013, telah dilangsungkan Pernikahanseorang Laki laki yaitu yang bernama JULIUS PIPOLI BRAHMANA wargaNegara INDONESIA dengan seorang Wanita PEMOHON SENDIRI yangbernama ALBINAWATI

BR BUKIT, Warga Negara Indonesia sebagaimanaterbukti dalam KUTIPAN AKTA PERKAWINAN NO : 1612/PKWCSBTM/2013 yang diterbitkan KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL KOTA BATAM Pada tanggal 14 April 2013 ;Bahwa dari hasil ikatan perkawinan tersebut Pemohon telah di karuniaianak yang bernama ALVELIUS WIBI PRATAMA BRAHMANA, LAKILAKItempat lahir di BATAM, pada tanggal 24 JULI 2013 dari Suami Isteri :JULIUS PIPOLI dengan Nyonya ALBINAWATI BR BUKIT sebagaimanaterbukti dalam KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

/2013,tertera bernama ALVELIUS WIBI PRATAMABRAHMANA, tempat lahir di Batam, pada tanggal 24 JULI 2013 anak keSATU(1) dari pasangan JULIUS PIPOLI BRAHMANA (ayah) denganALBINAWATI BR BUKIT (ibu );Bahwa Pemohon, berkeinginan untuk memperbaiki/meluruskan NAMA anakPemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor : 11632/KUCSBTM/2013,yang tertera Bernama ALVELIUS WIBI PRATAMABRAHMANA, anak ke SATU, yang seharusnya/sebenarnya ALVELIUSBRAHMANA, dari Pernikahan JULIUS PIPOLI BRAHMANA denganPemohon ALBINAWATI

Fotocopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Albinawati BR Bukit selanjutnyaCIDELi CANA oo... cece ee cece cecceceececeeeeeeuseceeueeeeeeeeeeeeueeeaeesuueceeeueeaeeeueeeeeeeaneene nes P1;Halaman 3 dari 7 Permohonan Nomor:915/Pdt.P/2019/PNBtm2. Fotocopi Kutipan Akta Perkawinan No. 1612/PKW/CS/BTM/2013 antaraJULIUS PIPOLI BRAHMANA dengan ALBINAWATI BR BUKIT selanjutnya(of) 0Y>) a in to U0 (6 = P2:3.