Bahwa Pemohon dilahirkan di Jakarta, Pada Tanggal 20 April 2003, JenisKelamin perempuan, yang diberi nama Patricia yaitu anak dari pasangansuami istri yang bernama Kardivia Alibasjar (Then) dan Tan Fie Lin;. Bahwa tentang kelahiran pemohon tersebut telah dicatatkan pada KantorCatatan Sipil Kabupaten Kotamadya Jakarta Utara sesuai denganpetikan Akta Kelahiran No: 1274/U/JU/2003 pada tanggal 6 Mei 2003;3. Bahwa pemohon adalah Warganegara Indonesia ;.

Kelahiran Nomor 1274/U/JU/2003, tanggal 6Mei 2003 atas nama Patricia, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan SipilKotamadya Jakarta Utara, diberi tanda : P12. 1 (Satu) lembar fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK : 3171026004030002atas nama Patricia, yang dikeluarkan oleh Provinsi DKI Jakarta, JakartaPusat, diberi tanda : P2;3. 1 (Satu) lembar fotokopi Akte Perkawinan nomor 4041/I/1999. diberi tanda :P34. 1 (satu) lembar fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3171020401093219, atasnama Kepala KeluargaKardivia Alibasjar

Saksi Sandivia Alibasjar: Bahwa pemohon adalah Sepupu Saksi Bahwa Pemohon merupakan anak dari Pasangan Suami Istri KardiviaALibasjar dan Tan Fie Lin Bahwa Pemohon saat ini masih tinggal bersama orang tuanya di Jl.Pangeran Jayakarta Komplek 117 Blok B17, Jakarta Pusat Bahwa Tujuan mengajukan permohonan adalah menambahkan namaPemohon dari Patricia Ke Patricia Carlin Then; Bahwa alasannya karena ingin kejelasan karena nama Patricia adabanyak;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini,

Pst.atas nama Kepala Keluarga Kardivia Alibasjar, yang dikeluarkan olehKecamatan Cempaka Putuh, Jakarta Pusat serta Saksi Thalia Kurnia Dewi danSandivia Alibasjar, ternyata bahwa Pemohon bertempat tinggal di JI PangeranJayakarta Komplek 117 Blok B17 Jakarta Pusat yang masih termasuk wilayahhukum Pengadilan Negeri Jakarta Pusat Klas IA Khusus;Menimbang, bahwa dengan demikian Pengadilan Jakarta Pusat Klas IAKhusus berwenang mengadili perkara permohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat bertanda