Menyatakan bahwa nama :- RIVALDO JON PRATAMA, tempat lahir Anakan, tanggal 03 Agustus 1999, Jenis Kelamin laki-laki ;- INTAN YULIA RAHAYU, tempat lahir Anakan, tanggal 11 Juli 2001, Jenis Kelamin Perempuan ;- RAHMATUL ALVIQRI, tempat lahir Anakan, tanggal 21 Juli 2004, Jenis Kelamin laki-laki ;adalah anak kandung yang sah dari YUNERLIS dan JON ARIPAL ;3.

tersebut ;Untuk memperkuat dalildalil permohonan Pemohondan sekaligus sebagai bahanpertimbangan bagi Bapak untuk mengabulkan permohonan Pemohon, bersama iniPemohon lampirkan :1.2.Foto kopi Surat Keterangan Pengganti Tanda Identitas pemohon ;Foto kopi Kartu Keluarga Pemohon ;Foto kopi Kutipan Akta Nikah Pemohon ;Foto kopi Surat Keterangan kelahiran atas nama RIVALDO JON PRATAMA ;Foto kopi Surat Keterangan kelahiran atas nama INTAN YULIA RAHAYU ;Foto kopi Surat Keterangan kelahiran atas nama RAHMATUL ALVIQRI

RAHMATUL ALVIQORI, tempat lahir Anakan, tanggal 21 Juli 2004, Jenis Kelaminlaktlaki ;adalah anak kandung yang sah dari YUNERLIS (ibu) dan JON ARIPAL (ayah) alamatAnakan Kenagarian Koto Nan Duo IV Koto Hilie Kecamatan Batang Kapas,Kabupaten Pesisir Selatan ;Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pesisir Selatan untukmenerbitkan Kutipan Akta Kelahiran atas nama RIVALDO JON PRATAMA, INTANYULIA RAHAYU dan RAHMATUL ALVIQRI tersebut di atas ;Membebankan segala biaya yang timbul dari Permohonan

Pin Halaman 6 dari 9 Bahwa benar anak Pemohon yang bernama RIVALDO JON PRATAMA, tempat lahir Anakan, tanggal 03 Agustus 1999, Jenis Kelamin lakilakii INTAN YULIARAHAYU, tempat lahir Anakan, tanggal 11 Jul 2001, Jenis Kelamin Perempuan danRAHMATUL ALVIQRI, tempat lahir Anakan, tanggal 21 Juli 2004, Jenis Kelamin lakilaki sebagaimana Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 026 sampai dengan 028/SKK/Bdn.Ank/VI/2011 yang dikelurkan oleh Bidan Puskesmas Pembantu AnakanKenagarian Koto Nan Duo IV Koto Hilir

Kota Painan sehingga belum dibuatkan aktakelahirannya yang dikuatkan dengan keterangan saksisaksi Pemohon sendiri ; Bahwa benar Pemohon sekarang sangat membutuhkan Akte Kelahiran untuk dan atasnama anakanak pemohon ;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta hukum tersebut di atas, anakanakPemohon yang bernama RIVALDO JON PRATAMA, tempat lahir Anakan, tanggal 03 Agustus 1999, Jenis Kelamin lakilakii, INTAN YULIA RAHAYU, tempat lahir Anakan, tanggal 11 Juli 2001, Jenis Kelamin Perempuan dan RAHMATUL ALVIQRI

Menyatakan bahwa nama : RIVALDO JON PRATAMA, tempat lahir Anakan, tanggal 03 Agustus 1999, Jenis Kelamin lakilaki ; INTAN YULIA RAHAYU, tempat lahir Anakan, tanggal 11 Jul 2001, Jenis Kelamin Perempuan ; RAHMATUL ALVIQRI, tempat lahir Anakan, tanggal 21 Jul 2004, Jenis Kelamin lakilaki ;adalah anak kandung yang sah dari YUNERLIS dan JON ARIPAL ;3.