M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan memberikan izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan tempat lahir dan nama Ayah pada Kutipan Akta Kelahiran Nadya Putri dengan Nomor 4113/TLB/IV-2010 tertanggal 29 April 2010 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjar, semula tertulis tempat lahir Martapura menjadi Banjar, Nama Ayah Asdewa Agung menjadi Nama Ayah Hasdewagung;

., Nomor 0791/52/VIII/2007tertanggal 27 Oktober 2007 yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Martapura, pada tanggal 23 Agustus 2007yang terjadi pernikahan antara Pemohon dengan seorang lakilakibernama Asdewa Agung. Dan dalam perikahan tersebut telahdikaruniai 3 (tiga) orang anak :a. Ayu Amanda;b. Nadya Putri;c. Andika Ananda Putra;2.

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nadya Putri dengan Nomor4113/TLB/IV2010 tertanggal 29 April 2010 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenBanjar, semula tertulis :Tempat lahir : Martapura;Nama Ayah : Asdewa Agung;Akan melakukan perubahan tempat lahir dan nama Ayah, menjadi:Tempat Lahir : Banjar;Nama Ayah : Hasdewagung;Karena sesuai dengan data yang ada di Akta Kelahiran AyahPemohon;4.

Menetapkan kepada Pemohon untuk melakukan perubahan tempat lahirdan nama Ayah pada Kutipan Akta Kelahiran Nadya Putri denganNomor 4113/TLB/IV2010 tertanggal 29 April 2010 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Banjar, semula tertulis:Tempat lahir : Martapura;Nama Ayah : Asdewa Agungmenjadi:Tempat lahir : Banjar;Nama Ayah : Hasdewagung;3.

selanjutnya diberi tanda P2;Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2982/PM/CSKB/III87atas nama Hasdewagung yang dilahirkan di Banjarbaru, tanggal15 Mei 1981, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan SipilKabupaten Dati Il Banjar, di Martapura, tanggal 5 Maret 1987,telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen),selanjutnya diberi tanda P3;Fotocopy Kutipan Akta Nikah Kantor Urusan Agama., KecamatanMartapura., Kabupaten Banjar., Propinsi Kalimantan SelatanNomor 0791/53/VIII/2017 antara Asdewa

Agung dan Misbah Riani;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan SaksiSaksidihubungkan dengan bukti surat P.2., P.3., P.5., P.7., maka Pemohon akanmengubah Akta Kelahiran anak Pemohon yang bernama Nadya Putri dariyang semula tertulis tempat lahir di Martapura menjadi Banjar dan namasuami Pemohon dari tertulis Asdewa Agung menjadi Hasdewagung;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan SaksiSaksidihubungkan dengan bukti surat P.2., P.3., P.5., P.7., bahwa nama suamiPemohon adalah Hasdewagung bukan Asdewa

E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan Nama Ayah pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon AYU AMANDA Nomor 2986/TLB/VI-2008, tanggal 03 Juni 2008 yang dikeluarkan oleh Kepala Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Banjar, semula tertulis:

Nama Ayah : ASDEWA

: HASDEWAGUNG

1. Memberikan izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan Nama Ayah pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon ANDIKA ANANDA PUTRA Nomor 6303-LU-04082014-0016, tanggal 04 Agustus 2014 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjar, semula tertulis:

Nama Ayah : ASDEWA

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran AYU AMANDA dengan Nomor2986/TLB/VI2008 tertanggal 03 Juni 2008 yang dikeluarkan oleh KepalaPejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Banjar, semula tertulis:Nama Ayah : ASDEWA AGUNGAkan melakukan perubahan Nama Ayah, menjadi :Nama Ayah : HASDEWAGUNG4. Bahwa anak ketiga pemohon ANDIKA ANANDA PUTRA memiliki AktaKelahiran Nomor 6303LU040820140016 tertanggal 04 Agustus 2014yang di keluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Banjar.5.

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran ANDIKA ANANDA PUTRA memilikiAkta Kelahiran Nomor 6303LU040820140016 tertanggal 04 Agustus2014 yang di keluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Banjar, semula tertulis :Nama Ayah : ASDEWA AGUNG RIZAAkan melakukan perubahan Nama Ayah, menjadi :Nama Ayah : HASDEWAGUNGKarena sesuai dengan data yang ada di Akta Kelahiran Ayah Pemohon.6.

tertanggal 04 Agustus 2014yang di keluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Banjar, semula tertulis :Nama Ayah : ASDEWA AGUNG RIZAmenjadi:Nama Ayah : HASDEWAGUNG4.

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Nomor 6372040801190003 dengan Kepala Keluargaatas nama HASDEWAGUNG, tanggal 08012019, diberi tanda bukti P3;Fotocopi Kutipan Akta Nikah Nomor 0791,53,VIII,2007 tanggal 27 Agustus 2007yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Martapura, tanggal23 Agustus 2007 telah terjadi pernikahan antara ASDEWA AGUNG denganMISBAH RIANI, diberi tanda bukti P4;Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama HASDEWAGUNG Anak lakilaki ketigadari Suami Isteri M.

RIZA SUMANG BA dan NI NYOMAN MUTIARI Nomor2982/PM/CSKB/III87, tanggal O5 Maret 1987 yang dikeluarkan oleh KepalaKantor Catatan Sipil Kabupaten Dati II Banjar, diberi tanda bukti P5;Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama AYU AMANDA Anak Perempuankesatu dari Suami Isteri ASDEWA AGUNG dan MISBAH RIANI Nomor2986/TLB/VI2008, tanggal 03 Juni 2008 yang dikeluarkan oleh Kepala PejabatPencatatan Sipil Kabupaten Banjar, diberi tanda bukti P6;Halaman3dari 12PenetapanNomor 20/Pdt.P/2019/PN Bjb7.