Nama : RICKI

Tempat, tanggal lahir : Muara Komam, 03 Juni 2009

Anak Pertama, Laki-laki dari suami istri Heri Budiyawan dengan Chismalati

menjadi:

Nama : MUHAMMAD RICKI IBRAHIM

Tempat, tanggal lahir : Muara Komam, 03 Juni 2009

Anak Pertama, Laki-laki dari suami istri Heri Budiyawan dengan Chismalati

2.

Pemohon;Pengadilan Negeri tersebut;Membaca berkas perkara yang bersangkutan;Memperhatikan buktibukti yang diajukan di persidangan;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonan tanggal21 Oktober 2020 yang telah diterima dan didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Negeri Tanah Grogot pada tanggal 21 Oktober 2020 denganNomor Register 34/Pdt.P/2020/ PN.Tgt, telah mengajukan permohonansebagai berikut :1.Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorangperempuan yang bernama Chismalati

Fotokopi Kutipan Akta Nikah nomor 68/03/VIII/2008 yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Muara Komam, Kabupaten Paser,Provinsi Kalimantan Timur, tanggal 8 Agustus 2008 atasdilangsungkannya perkawinan antara seorang lakilaki bernama HERIBUDIYAWAN dengan seorang wanita bernama CHISMALATI, bermeteraicukup dan setelah diteliti oleh Hakim di persidangan, bukti tersebutdiketahul Sesuai dengan aslinya yang kemudian diberi tanda P2;Halaman 3 dari 9 Penetapan Nomor 26/Pdt.P/2020/PN Tgt3.

Paser; Bahwa Saksi mengatakan pernah diperlihatkan akta kelahiran anakPemohon bernama RICKI (akta kelahiran nomor 7784/AKICS/2010) oleh Pemohon yang lahir pada 3 Juni 2009; Bahwa Saksi mengatakan mengetahui maksud dan tujuanPemohon mengajukan permohonan ini adalah untuk memperbaikiisi Akta Kelahiran anak Pemohon karena ada keinginan Pemohonmenambah nama anak Pemohon dari RICKI menjadi MUHAMMADRICKI IBRAHIM; Bahwa Pemohon menikah dengan CHISMALATI, dan dalamPernikahan tersebut Pemohon dikaruniai 2

Paser; Bahwa Saksi mengatakan pernah diperlinatkan akta kelahiran anakPemohon bernama RICKI (akta kelahiran nomor 7784/AKICS/2010) oleh Pemohon yang lahir pada 3 Juni 2009; Bahwa Saksi mengatakan mengetahui maksud dan tujuanPemohon mengajukan permohonan ini adalah untuk memperbaikiisi Akta Kelahiran anak Pemohon karena ada keinginan Pemohonmenambah nama anak Pemohon dari RICKI menjadi MUHAMMADRICKI IBRAHIM; Bahwa Pemohon menikah dengan CHISMALATI, dan dalampernikahan tersebut Pemohon dikaruniai 2

perubahan namaanak Pemohon bernama RICKI dalam Kutipan Akta Pencatatan Sipil yangmenyangkut asalusul anak pemohon harus dapat dibuktikan dengandihadirkannya dokumen persyaratan penerbitan Kutipan Akta PencatatanSipil yang hendak diubah Pemohon di persidangan Pengadilan;Menimbang, bahwa Pemohon dapat menghadirkan akta otentik lainmaupun dokumen lain sebagai pembanding sebagaimana dimaksud butir ke3 pada posita permohonan Pemohon yang dapat membuktikan bahwa benarPemohon dalam pernikahannya dengan CHISMALATI