NegeriTulungagung pada tanggal 22 Oktober 2019 dibawah register Nomor :248/Pdt.P/2019/PN Tlg. telah mengajukan permohonan yang pada pokoknyasebagai berikut:Halaman 1 dari 11 Penetapan Nomor 248/Pdt.P/2019/PN Tig.Dengan ini Pemohon hendak mengajukan Permohonan perbaikan namaPemohon pada Akta Kelahiran Pemohon diatas dengan alasan sebagai berikut: Bahwa, Pemohon lahir di Tulungagung pada tanggal 16 Juli 1992dengan nama tertulis dan terbaca SUSILO YULIANTO anak ketiga lakilakidari suami ister SUYOTO dan DJASINAH

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 12949/IST/2004 atas namaSusilo Yulianto, lahir di Tulungagung tanggal 16 Juli 1992, anak ketiga, lakilaki, dari pasangan suami istri Suyoto dengan Djasinah, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenTulungagung pada tanggal 17 November 2004, selanjutnya diberi4.

Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, dan ljasah yang dimilikiPemohon; Bahwa Saksi tahu nama orangtua Pemohon yaitu Ayahnya adalahbernama Suyoto sedangkan Ibunya bernama Djasinah; Bahwa Saksi tahu Pemohon merupakan anak ketiga dari 4(empat) bersaudara; Bahwa Saksi tahu Pemohon lahir di Tulungagung pada tanggal 16Juli 1992 dan sudah didaftarkan di Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Tulungagung; Bahwa Saksi tahu Pemohon saat ini bertempat tinggal di DusunBabadan Utara RT/RW: 001/002,

adalah orang tua kandung Pemohon; Bahwa benar Pemohon lahir di Tulungagung pada tanggal 16 Juli 1992,merupakan anak ketiga dari ayah yang bernama Suyoto dan ibu yangbernama Djasinah (sebagaimana bukti P2 dan P3);Halaman 6 dari 11 Penetapan Nomor 248/Pdt.P/2019/PN Tg.

M E N G A D I L I

1. Menyatakan Termohon yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir;

2. Mengabulkan permohonan Pemohon secara verstek;

3. Memberi izin kepada Pemohon (Abdul Sukur Bin Diat Supriatna) untuk menjatuhkan talak satu raji terhadap Termohon (Djasinah Binti Muchamad) di depan sidang Pengadilan Agama Surabaya;

4. Membebankan Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah

M E N G A D I L I

1. Menyatakan Termohon yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir;

2. Mengabulkan permohonan Pemohon secara verstek;

3. Memberi izin kepada Pemohon (Abdul Sukur Bin Diat Supriatna) untuk menjatuhkan talak satu raji terhadap Termohon (Djasinah Binti Muchamad) di depan sidang Pengadilan Agama Surabaya;

4. Membebankan Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah