Menyatakan bahwa di Sidoarjo, pada tanggal 29-September-2007, telah lahir seorang anak Perempuan bernama SANCHIA LUNA GABRIELLE, anak dari Pasangan suami isteri yang bernama LUGIYANTO,SE.SS. dan GRADINA ANUGERAH BRILLIANT NITA,SS. 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penetapan akta kelahiran ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjo untuk pencatatan pada Register Akta kelahiran dan penerbitan Kutipan Akta Kelahiran; 4.

Pemohon telahmengemukakan halhal sebagai berikut: Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan secara sah di Mojokertodengan seorang perempuan yang bernama GRADINA ANUGERAH 6B.NITA,SS. pada tanggal 08 September 2003, sebagaimana Kutipan AktaNikah. No. 399/34/IX/2003; Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak, yaitu :1. SANCHIA LUNA GABRIELLE, lahir di Sidoarjo, tanggal 29 September2007 ; 227 202022222 22 2222.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK: 12.14.02.540378.0001 tertanggal14112008 atas nama GRADINA ANUGERAH NITA,SS. bukti sesuai asliCiberi tanda 2.0... eect eee eee eter eee eae P 2;3: Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 399/34/IX/2003, tertanggal 09092003,dalam perkawinan atas nama LUGIYANTO,SE.SS. dengan GRADINAANUGERAH 8B. NITA,SS. yang dikeluarkan Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Mojosari, Mojokerto, bukti sesuai asli diberi4.

Prambon, Sidoarjo, Nomor : 05/L/2007, tertanggal 04102007,atas nama seorang anak Perempuan bernama SANCHIA LUNA GABRIELLE,lahir Sidoarjo, hari Sabtu, Tanggal,29September2007, dari seorang Ibubernama GRADINA ANUGERAH ss B.NITA,SS.,bukti sesuai asli diberitanda .......... P 4;5.

DIDIN ARMANTO, e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon,karena Pemohon adalah adik ipar ;e Bahwa, benar Pemohon telah menikahdengan GRADINA ANUGERAH B.NITA,SS.

PARIYATI , 727 20 Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon, karena Pemohon adalah adikkandung SakSi ; Bahwa, benar Pemohon telah menikah dengan GRADINA ANUGERAH B.NITA,SS.

Pemohon telahmengemukakan halhal sebagai berikut: Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan secara sah di Mojokertodengan seorang perempuan yang bernama GRADINA ANUGERAH 6B.NITA,SS. pada tanggal 08 September 2003, sebagaimana Kutipan AktaNikah. No. 399/34/IX/2003; Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak, yaitu :1. SANCHIA LUNA GABRIELLE, lahir di Sidoarjo, tanggal 29September ............September 2007 ; 2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK: 12. 14. 02.540378.0001 tertanggal14112008 atas nama GRADINA ANUGERAH NITA,SS. bukti sesuai asliCiberi tanda 0.0... cece e ee eee eee eae P 2;3. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 399/34/1X/2003, tertanggal 09092003,dalam perkawinan atas nama LUGIYANTO,SE.SS. dengan GRADINAANUGERAH 8B. NITA,SS. yang dikeluarkan Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Mojosari, Mojokerto, bukti sesuai asli diberi4.

Prambon, Sidoarjo, Nomor : 05/L/2007, tertanggal 04102007,atas nama seorang anak Perempuan bernama SANCHIA LUNA GABRIELLE,lahir Sidoarjo, hari Sabtu, Tanggal,29September2007, dari seorang Ibubernama GRADINA ANUGERAH ss B.NITA,SS.,bukti sesuai asli diberitanda .......... P 4;5.

Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sidoarjo setelah dicocokkan ternyatasesuai dengan aslinya, sehinggaDianggap ............6dianggap sah sebagai alat bukti ; Menimbang, bahwa selain bukti bukti surat tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan 2 orang saksi bernama : DIDIN ARMANTO dan PARIYATI dibawahsumpah masingmasing telah memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiberikut: 1, DIDIN ARMANTO, e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon,karena Pemohon adalah adik ipar ;e Bahwa, benar Pemohon telah menikahdengan GRADINA

PARIYATI , 727 20 Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon, karena Pemohon adalah adikKandung ..........:008kandung sakSi ; Bahwa, benar Pemohon telah menikah dengan GRADINA ANUGERAH B.NITA,SS.

Bahwa saksi tidak melihat langsung kejadian kecelakaan tersebut,namun saksi baru mengatahui jika anak saksi mengalamikecelakaan lalulintas setelah saksi diberitahu oleh teman gurusaksi yang bernama Ibu Gradina lewat telephon.