Menyatakan bahwa nama :- DIVIA GUSTIRAHMA PUTRI, tempat lahir Taluk pada tanggal 19 Agustus 2003, jenis kelamin Perempuan ;- DIVA DWI PERTIWI, tempat lahir Surantih pada tanggal 2 Desember 2005, jenis kelamin Perempuan ;- BELIA TRI JULVA, tempat lahir Pasar Surantih pada tanggal 19 Juli 2011, jenis kelamin Perempuan ; adalah anak kandung yang sah dari ALI SUARDI dan YULIA AFRITA NOVA ; 3.

pemohon berkeinginan untuk melakukan pencatatan kelahiran dan untuk dapatditertibkan Kutipan Akta kelahiran atau dispensasi lahir atas nama anakanak pemohontersebut ;Untuk memperkuat dalildalil permohonan Pemohon dan sekaligus sebagai bahanpertimbangan bagi Bapak untuk mengabulkan permohonan Pemohon, bersama ini pemohonlampirkan :1.DeFoto kopi Kartu Tanda Penduduk pemohon ;Foto kopi Kartu Keluarga Pemohon ;Foto kopi Kutipan Akta Nikah Pemohon ;Foto kopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama DIVIA GUSTIRAHMA

Kamis tanggal 19 Agustus 2000 di KUA Koto Ranah Kabupaten Kerincisesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 121/036/VIII/2000, antara ALI SUARDIdan YULIA AFRITA NOVA yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Koto RanahKabupaten Kerinci, Provinsi Jambi tertanggal 19 Agustus 2000, dan saat ini masihterikat dalam pernikahan serta dikuatkan dengan keterangan saksisaksi dan keteranganPemohon sendiri (bukti P3) ;Bahwa benar dari pernikahan tersebut pemohon telah dikarunia 3 (tiga) orang anakyang bernama DIVIA GUSTIRAHMA

Keluarga Nomor : 1301080201080010 atas nama KepalaKeluarga ALI SUARDI yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan, tertanggal 29 Juli 2012 yangdikuatkan dengan keterangan saksisaksi dan keterangan Pemohon sendiri (bukti P2) ;Bahwa benar anakanak Pemohon yang bernama DIVIAGUSTIRAHMA PUTRI,tempat lahir di Taluk pada tanggal 19 Agustus 2003, jenis kelamin Perempuan ;sebagaimana Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 62/SKL/VIII/2003 atas namaDIVIA GUSTIRAHMA

Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah hidup bersama dalam sebuah rumahtangga dan telah dikaruniai seorang anak bernama : WANDIRA GUSTIRAHMA, perempuan, lahir tanggal 06 Agustus 2008;6. Bahwa dari sejak menikah hingga sekarang Pemohon I dengan Pemohon IIbelum pernah bercerai dan Pemohon I tidak berpoligami;7.

Bahwa Pemohon adalah Ibu kandung dari Eravid BR bin Badu Rekan,Erangga BR bin Badu Rekan, Anggi Sofindo bin Badu Rekan, GustiRahma binti Badu Rekan, bersedia untuk menjadi wali dari Eravid BR binBadu Rekan, Erangga BR bin Badu Rekan, Anggi Sofindo bin BaduRekan, Gusti Rahma binti Badu Rekan demi kelancaran yangbersangkutan dalam mengurus suratsurat yang berkaitan denganperalihan hak dari Badu Rekan bin Jausa;Halaman 2 dari 14 Penetapan Nomor 47/Pdt.P/2019/PA.LbsBerdasarkan yang telah diuraikan di