Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan status kelahiran anak Pemohon yang bernama HUSFARALDA MAYANG SARI yang tercantum didlam Kutipan Akta Kelahirannya Nomor : 05099/2008 yng diterbitkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 4 Juli 2008 dari yang semula pada Kutipan Akta Kelahirannya tertulis anak ke Satu dari Ibu : FARIDA ARYANI di rubah menjadi : anak ke Satu dari suami isteri MOHAMMAD HUSNEY ABD dan FARIDA ARYANI; ----3.

kelahiran anak Pemohon yang bernamaHUSFARALDA MAYANG SARI tersebut telah Pemohon laporkan kepadaDinsa Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan untuk dicatat dan dibuatkanKutipan Akta Kelahirannya, akan tetapi pada saat Pemohon melaporkan kelahirananak Pemohon tersebut Pemohon tidak menyertakan fotokopi atau asli Kutipan AktaNikah Pemohon sehingga dijelaskan oleh petugas Kantor tersebut bahwa pencatatanperistiwa kelahiran anak Para Pemohon tersebut sebagai anak ke Satu dari suamiisteri MOHAMMAD HUSNEY

tahun Dua Ributelah lahir KHARISMA NUR AZZAHRA jenis kelamin Perempuan anak keSatu dari Ibu : FARIDA ARYANI dan Pemohon tidak keberatan karenaPemohon sangat membutuhkan sekali Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohontersebut untuk keperluan sekolah anak Pemohon; Bahwa belum sempat Pemohon mengurus mengenai perubahan status kelahirananak Pemohon tersebut dari yang semula pada Kutipan Akta Kelahirannyatertulis anak ke Satu dari Ibu : FARIDA ARYANI di rubah menjadi : anak keSatu dari suami ister: MOHAMMAD HUSNEY

ABD dan FARIDA ARYANI,pada tanggal 10 Juli 2014 Pemohon telah bercerai dengan suami Pemohon yangbernama MUHAMMAD HUSNEY ABD sesuai dengan Akta Cerai Nomor :764/AC/2015/PA/PA Bpp yang diterbitkan oleh Pengadilan Agama Balikpapan; Bahwa alasan Pemohon bercerai dengan suami Pemohon karena sejak tanggal 5Februari 2011 suami Pemohon yang bernama MOHAMMAD HUSNEY ABDtelah pergi meninggalkan Pemohon dan anak Pemohon tanpa ada kabar beritadan Pemohon sudah berusahan untuk mencari suami Pemohon tetapi sampai

saatini Pemohon tidak mengetahui keberadaan suami Pemohon tersebut;e Bahwa barubaru ini Pemohon datang ke Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Balikpapan dengan maksud untuk merubah status kelahirananak ke Pemohon yang bernama HUSFARALDA MAYANG SART tersebut,yang semula pada Kutipan Akta Kelahirannya tertulis anak ke Satu dari Ibu :FARIDA ARYANI di rubah menjadi : anak ke Satu dari suami isteriMOHAMMAD HUSNEY ABD dan FARIDA ARYANTI dengan menunjukkanAkta Cerai Pemohon yang diterbitkan

ABD telah pergimeninggalkan Pemohon dan anak Pemohon tanpa ada kabar berita dan Pemohonsudah berusahan untuk mencari suami Pemohon tetapi sampai saat ini Pemohontidak mengetahui keberadaan suami Pemohon tersebut;SAKSIANDRIANSYAH :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan ada hubungan keluarga yaitu saksiadalah adik kandung Pemohon; Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kota Balikpapan; Bahwa Pemohon pernah menikah dengan seorang lakilaki bernamaMOHAMMAD HUSNEY ABD, 7 20272 25Bahwa Pemohon menikah dengan