Pemohon:
NUR LAELI ISBIYAH

Bahwa lIdentitas Diri Pemohon Yang Tertera Pada KUTIPAN AKTAKELAHIRAN NO : 2171LT 030820200179 Yang Dikeluarkan Oleh dinasKependudukan Dan Catatan Sipil Kota BATAM Tertanggal 03082020,Menerangkan Bernama : NUR LAELI ISBIYAH, Lahir Di JAKARTA, PadaTanggal SEPULUH FEBRUARI SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILANPULUH EMPAT ;Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 641 / PDT. P/ 2020 / PN. Btm.4.

Bahwa Pemohon Berkeinginan Untuk MERUBAH DATA Pada PASPOR NO :B 4465410 Sebelumnya Tertera Bernama NUR LELY ISDIAH, Lahir DiJAKARTA, Pada Tanggal 10 FEB 1989, DI UBAH MENJADI BERNAMA : NURLAELI ISBIYAH, Lahir Di JAKARTA, Pada Tanggal 10 FEB 1994 (SesuaiDengan Kutipan Kelahiran Pemohon) ;6.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, NIK 3175035002940008, tanggal 24 Juli2020, atas nama NUR LAELI ISBIYAH, diberi tanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga, tanggal 17 Juli 2020, atas nama NUR LAELIISBIYAH, diberi tanda P3 ;4.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 2171LT030820200179, tanggal 3Agustus 2020, atas nama NUR LAELI ISBIYAH, diberi tanda P4 ;Menimbang, bahwa Surat bukti berupa fotocopy P1 s/d P 4diatastelah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai serta telah pula diberi MateraiHalaman 2 dari 8 Penetapan Nomor 641 / PDT. P/ 2020 / PN.

B 4465410) nama dan tahun lahirPemohon tertulis NUR LELY ISDIAH, lahir pada tahun 1989 ; Bahwa pada P2, P3 dan P4 (dokumen kependudukan milik Pemohon)nama dan tahun lahir Pemohon tertulis NUR LAELI ISBIYAH, lahir pada tahun1994 ;Menimbang, bahwa sebagaimana telah diuraikan di atas, Pemohonberkeinginan untuk memperbaiki nama dan tahun lahir Pemohon tersebut dalamPaspor No.

Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat ( Arif Ristianto bin Kiram ) terhadap Penggugat ( Nur Laeli Isbiyah binti Agus Suparno Hadi );

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp435000,00 ( empat ratus tiga puluh lima ribu rupiah );

M.Pd.i bin Sanaun) untuk menjatuhkan talak satu roj'i terhadap Termohon (Nur Isbiyah binti Djabari) di depan sidang Pengadilan Agama Jombang;