M E N E T A P K A N ;

1.Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;

2.Memberikan ijin kepada Pemohon untuk melakukan perbaikan nama pada akta kelahiran Pemohon dengan Nomor 4717/PM/CS.KB/III-87 tertangal 21 Maret 1987 yang dikeluarkan oleh Kepala Kntor Catatan Sipil Kabupaten Dati II Banjar, yang semula tertulis, nama pemohon KARLIANAH menjadi LINA YUN NANDHITA

Pemohon:
KARLIANAH

DARMANSYAHb.IRLINA MULIAc.NURLIANS YAHd.MARLIANIe.KARLIANAH2.3.4.Bahwa Pemohon KARLIANAH memiliki Kutipan Akta kelahiran dengan Nomor; 4717/PM/CS.KB/III87 tertanggal 21 Maret 1987 yang dikeluarkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Kabupaten Dati Il Banjar .Bahwa pada kutipan akta kelahiran pemohon dengan Nomor 4717 /PM/CS.KB/III87tertanggal 21 Maret 1987 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan SipilKabupaten Dati II Banjar ., tertulisNama ; KARLIANAHDan akta kelahiran yang bersangkutan akan melakukan

perubahan nama menjadiNama ; LINA YUN NANDHITAKarena sesuai dengan Kutipan anak pemohon.Bahwa Pemohon KARLIANAH memiliki Kutipan Akta Kelahiran denganNO.1857/PM/CSKB/II87 tertanggal 23 Pebruari 1987 yang dikeluarkan olehKepala Kantaor Pencatatan Sipil Kabupaten Dati II Banjar ..

aslinya, sehingga dapat diterima sebagai alat buktidalam permohonan ini yakni berupa;1.Asli dan fotokopy Kartu) Tanda Penduduk NIK 6303026509790009. atas namaKARLIANAH tertanggal 27 September 2018 diberi tanda P12..Asli dan fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor 4717/PM/CS.KB/III87 / atas namatertanggal 21 Maret 1987 ,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Catatan SipilKabupaten Banjar Dati II Banjar,diberi tanda bukti P23.Asli dan fotocopy Kartu Keluarga Nomor 6372021309180006 , atas nama KepalaKeluarga KARLIANAH

sumpahsesual agamanya yang pada pokoknya sebagai berikut:1.Saksi RUSTINA .dibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkan:e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon;e Bahwa saksi mengetahui kalau orang tua Pemohon telah menikah denganseorang Perempuan , yang bernama M.BAREI dengan RUSDIANA padatanggal 5 Agustus 1983 , di Kantor Urusan Agama Landasan Ulin Banjarbaru..e Bahwa saksi mengetahui alasan Pemohon mengajukan permohonan karenamau merubah menaambahkan pemohon pada akte kelahiran tersebut yangtertulis KARLIANAH

dengan RUSDIANA pada tanggal 5 Agustus 1983 diKantor Urusan Agama Landasan Ulin Banjarbaru.;2..Bahwa akan merubah nama Pemohon yang tertulis pada akta kelahiran tersebutdimana disana tertulis KARLIANAH dirubah menjadi LINA YUN NANDHITA ;3.Bahwa benar Pemohon pernah datang ke Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Banjarbaru untuk merubah nama anak Pemohon dalamakta kelahiran anak pertama Pemohon tersebut, kKemudian Pemohon mendapatpenjelasan bahwa untuk perubahan atau perbaikan akta kelahiran