Bahwa Pemohon adalah ibu Kandung dari ALBERTH FARRELberdasarkan Kutipan Akta Kelahhiran Nomor 1.206/U/Mdn/2009 yangditerbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medanpada Tanggal 27 Februari 2009 kemudian berubah Nama menjadiALBERTH FARREL HARTIMIN berdasarkan Penetapan PengadilanNegeri Kota Medan No. 366/Pdt.P/2018/PN.Mdn.Halaman 1Penetapan Perkara Nomor 247/Pdt.P/2019/PN Mdn2.

Bahwa keinginan Pemohon untuk mengajukan Permohonan PenetapanHak Asuh Anak untuk mendapatkan Kepastian Hukum mengenai HakAsuh ALBERTH FARREL berdasarkan Kutipan Akta Kelahhiran Nomor1.206/U/Mdn/2009 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Medan pada Tanggal 27 Februari 2009 kemudianberubah Nama menjadi ALBERTH FARREL HARTIMIN berdasarkanPenetapan Pengadilan Negeri Kota Medan No. 366/Pdt.P/2018/PN.Mdn.4.

oman Rantauprasat selanjutnya Gisehut sebagai Pemohon dan dalam rmohonan mana dimnohonkan agar Pengadilan Negeri Rantuvrevat tentang elahiran pemohon dan supaya memerintahkan ke wai Catatan Sipil di Rantaupranat untuk menadaftarkan kelahhiran pemohon dalam Daftar Tambahan Kelshiran untuk wargenegara Indonesia untuk tahun 1962 dengan menerbitkan akte kelahiran pemohon yaitu ; +++~~~~ i iS i i i ast BENG SUAN alias ALIMIN,lahir di Sungai Rercmbang diluar nikah dari nyonya TAN GIOK HONG ; =, AN NUGERT

PNS.Terlampir, sebagai PNS Pemohon tidak mempunyaitanggungan dalam Daftar Gaji ,bukti foto copy DaftarGaji terlampir, sementara Pemohon ada mengasuh danmemelihara seorang anak yang bernama ANAK ASUHPEMOHON, anak dari pasangan suamiisteri AYAHKANDUNG ANAK ASUH dan IBU KANDUNG ANAK ASUH, buktifoto Copy Akta kelahhiran ANAK ASUH PEMOHON danbukti foto copy Kutipan Akta Nikah kedua orang tuaanak tersebut terlampir, bahwa anak tersebut sudahsangat dekat dengan Pemohon dan Pemohon telahmenganggapnya sebagai

saksikenaldenganpemohonkarenasaksisebagaitetanggaPemohon ; Bahwa Pemohon merupakan anak kandung dari BAHRUNSHOLEH dan KURNIASIH yang lahir pada tanggal 10 Oktober1992 di Wonosobo ; Bahwa Pemohon semenjak lahir diberi nama oleh orang tuanyaNUR ABID SULISTYAWAN ; Bahwa Pemohon telah memiliki Kutipan Akta Kelahiran ; Bahwa di dalam Kutipan Akta Kelahiran, nama Pemohon terteraNUR ABID SULIS STYAWAN ; Bahwa ljazah atas nama Pemohon tertulis nama Pemohon adalahNUR ABID SULISTYAWAN ; Bahwa Pemohon ingin memperbaiki nama yang tertera di dalamKutipan Akta Kelahhiran

Bahwa untuk memperoleh pembetulan Akta Kelahhiran Pemohon tersebutharus ada penetapan dari Pengadilan Negeri setempat;4. Bahwa sekaran Pemohon sangat memerlukan pembetulan Akta Kelahiranuntuk keperluan sekolah / melamar pekerjaan dan lainlainnya;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua PengadilanNegeri Kabupaten Belitung berkenan memeriksa permohonan Pemohon danselanjutnya menetapkan sebagai berikut:1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;2.

yang bernama DEVI INDRI MAWATI, jenis kelaminPerempuan, lahir di Jakarta tanggal 18 Juli 1987, anak dari orang tua yangbernama MANIMPAN PURBA (Alm) dan NURMALA MANALU sesuaidengan Akte Kelahiran Nomor : 1471/JT/1987 yang dikeluarkan oleh KantorCatatan Sipil Jakarta Timur ;2 Bahwa dalam Akte Kelahiran Pemohon terdapat kesalahan penulisan yaitutertulis DEVI INRI MAWATI, yang seharusnya tertulis DEVI INDRIMAWAT I 5 222222 ne nnn nnn nnn nnn nnn cnn cnc cen ccc neenennes3 Bahwa untuk memperbaiki Akta Kelahhiran

P7;8 Photocopy Kutipan Akta Kelahhiran No. 1179/2002, tertanggal 04 Desember 2002,diberi2003, diberiMenimbang, bahwa disamping buktibukti surat tersebut Pemohon juga mengajukan saksisaksi 2 (dua) orang yaitu masingmasingbernama :SAKSI I. CALARA SIHOTA : Umur 62 tahun, Agama Kristen, Jenis Kelamin Perempuan,Pekerjaan Pensiunan, Tempat tinggal Jl. Zainal Basri Hutagalung DesaAek Tolang Kec. Pandan Kab.

Fotokopi Kartu Tanda PendudukNomor 3506150908400001, atas namaPemohon , yang, dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Kediri tanggal 25 Agustus 2012 bermateraicukup, telah dicocokkandan sesuai dengan asiinya, (bukt P.2);Surat Keterangan Nomor 470/67/418.9408/2015 tanggal 25 Agustus2015 atas nama Pemohon ysng dikeluarkan oleh Kepala Desa Blawe,Kecamatan Purwoasri, Kabupaten Kediri, bermeterai cukup, telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya, (bukti P.3)Fotokopi Akta Kelahhiran

cceessecsccccccscsssssscsccsccccesessssesccecesscssusssesccecsssesueussseseceseceeessesesscsseseseueesess P4;5 Photocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 14318/U/JT/1995, tertanggal 14 Juni 1995, diberiTANGA... ccc eee c cece cece eee e eee e cece eeeee eee eeeeeeeeeeeeseeeeeaneeeceeeeenanneeeeeeeeeunnneeess P5;6 Photocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 930/Ist/2006, tertanggal 13 Desember 2006, diberiTANGA... ccc cece cece cece eee e eee e cece eee eee eeeeeeeeeeeeesseeeeeeeeseeeeeenneseeseeeuunneeeeees P6;7 Photocopy Kutipan Akta Kelahhiran

perbaikan redaksi seperlunya sebagaimana tersebut dalamamar penetapan ini;Menimbang, bahwa sesuai dengan pasal 52 UU No.23 tahun 2006sebagaimana telah dirubah dan ditambah dengan UU No. 24 tahun 2013 tentangadministrasi kependudukan , yang menentukan bahwa dalam tenggang waktu 30 (tigapuluh) hari pemohon harus melaporkan perubahan namanya kepada kantor dinasCatatan Sipil setempat untuk kemudian dicatat dalam register yang disediakan untukitu;Menimbang, bahwa sebagaimana tertera dalam bukti P2, akta kelahhiran

dari Hakim Pengadilan NegeriBalikpapan dalam bentuk Penetapan ; e Bahwa .................Bahwa benar Pemohon sangat memerlukan sekali Penetapan dari Pengadilan NegeriBalikpapan tersebut untuk mengurus Akta Kelahiran Pemohon tersebut ;2 SAKSISANTOSA TARIGAN :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa benar Pemohon anak dari suami isteri JERMIAS SILABAN dan RULISITUMORANG ;Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan ini, karena Pemohon belummemiliki Akta Kelahiran dan hanya memiliki Surat Kenal Kelahhiran

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Permohon tersebut;
2. Menetapkan sah perubahan nama Ayah Kandung Pemohon dari yang semula tercatat SUKARDI sebagaimana tertuang dalam Kutipan Akta Kelahhiran Nomor: 3471-LT-21062024-0007 yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta pada tanggal 24 Juni 2024 menjadi THAMRIN ISKANDAR;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Dinas Kependudukan dan

Bahwa Pemohon bermaksud melakukan Perbaikan Nama PemohonDi dalam akta kelahhiran pemohon Nomor : 54487.CS/2013 yangHalaman 1 dari 7 Penetapan Permohonan Nomor 645/Padt.P/2021/PN Chi.Semula Tertulis atas Nama ALAMSYAH Menjadi ALAMSYAHPRATAMA Untuk di sesuaikan dengan Ijazag Pemohon.4.

Bahwa di Jombang, pada tanggal 17 Oktober 2009 telah lahir seorangPerempuan bernama NAJWATUN NURUL QOIDAH anak ke 1 (satu) daripasangan suami istri NUR CHOLIK dengan IKA LAILATUL FITRIYAH sesuaiKutipan Akta Kelahhiran Nomor 05183/IND/GRTS/2009 tertanggal 10Nopember 2010 ;. Bahwa benar nama ayah dalam Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon, yangbenar bernama NUR CHOLIQ ;.

suatu alatbukti yang sah, untuk itu dapat dipakai sebagai bahan pertimbangandalam perkara ini;Menimbang, bahwa dari bukti P.1 sampai dengan P.5 yangdikuatkan dengan keterangan saksisaksi tersebut telah terbukti faktafaktahukum sebagai berikut : Bahwa Pemohon menikah dengan Kodariyah pada tanggal 14 Januari2000 ( vide bukti P4 ) ; Bahwa dalam masa pernikahan antara Pemohon dengan Kodariyahtelah dikaruniai anak yang diberi nama Nur Fatmah yang lahir tanggal1 Maret 2001 dan sudah memiliki Kutipan Akta Kelahhiran

Bahwa pada saat diterbitkannya Kutipan Akta Kelahiran Pemohontersebut, Pemohon tidak memperhatikan secara keseluruhan tentang isidari Kutipan Akta Kelahhiran Pemohon dan baru sekarang Pemohonbaru mengetahui ternyata nama ayah Pemohon dalam Kutipan AktaKelahiran tersebut terjadi kekeliruan dan tidak sesuai yaitu tertulisBustani S seharusnya yang benar Bustan Sudjono;5.

Kartu Tanda Penduduk Nomor 3506264612860001, atas namaPemohon Ill, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Kediri tanggal 10 September 2012, bermateraicukup, telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya,(bukti P.3);Surat Keterangan Nomor 500/107/418.105.05/2015 tanggal 14September 2015 atas nama Pemohon yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Tunglur, Kecamatan Badas, Kabupaten Kediri, bermeterai cukup,telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya, (bukti P.4)Fotokopi Akta Kelahhiran

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah perubahan Tempat Lahir Anak Pemohon yang semula pada Akta Kelahiran Anak Pemohon tercatat lahir di Gunugkidul, berdasarkan Kutipan Akta Kelahhiran Nomor : 3403-LT-07072014-0018 yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatat Sipil Bantul, tertanggal 27 November 2019 menjadi lahir di Yogyakarta;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melapor

KUA Kecamatan Bondowoso ( kawin sirri)maka mereka tidak punya surat nikah ; Bahwa permohonan Isbat Nikah ini akan dipergunakan untukpembuatan Akta Kelahiran anaknya tersebutdiataS 3 oe eee ee ee ee en ee eee eee eee eeeMenimbang, bahwa atas keterangan saksi saksi tersebutdiatas , Pemohon I dan Pemohon II menyatakan menerima danmembenarkan = ; Menimbang, bahwa Pemohon I dan Pemohon II mengajukankesimpulan yang pada pokonya tetap mohon penetapan Isbat Nikahuntuk kepentingan mengurus pembuatan Akta Kelahhiran

KELUARGA tersebut dipakaiPemohon sampai dengan sekarang; Bahwa waktu Pemohon menikah dengan suaminya, telah terjadi kesalahandalam penulisan identitas Khususnya nama Pemohon; Bahwa dengan adanya 2 nama Pemohon yang berbeda diatas yang tidaksama dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, ijazah dan identitasyang lain, menimbulkan kesulitan bagi Pemohon dalam mengurus aktakelahiran anak Pemohon; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan Perubahan Nama ini bertujuanuntuk mengurus persyaratan pembuatan akta kelahhiran