Menyatakan bahwa nama MOHAMAD FAIZ MUSTABIQ KHOIROIN , laki-laki , lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 16 Juli 2010 , adalah anak kandung ke 1 (satu) dari pasangan suami isteri : IMAM BASTOMI dengan SITI NUR AFIFAH ;--------------------------------------------------------------------------------------------3.

tanggal 07 11 2012 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Blitar denganregister perkara Nomor : 7857/Pdt.P/2012/PN.BIt. yang pada pokoknyamengemukakan halhal sebagai berkut : Bahwa Pemohon, telah melangsungkan perkawinan dengan seorangPerempuan , bernama SITI NUR AFIFAH pada tanggal 15 Oktober 2009 diKabupaten Blitar, sebagaimana bukti Kutipan Akta Nikah No. 604/51/x/2009 ;e Bahwa kelahiran anak dari suami istri IMAM BASTOMI dengan SITI NURAFIFAH yang bernama : MOHAMAD FAIZ MUSTABIQ KHOIROIN

NUR ROZIATIN yangtelah memberikan keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknya menerangkanbahwa benar MOHAMAD FAIZ MUSTABIQ KHOIROIN lahir di Kabupaten Blitarpada tanggal 16 Juli 2010 adalah anak Lakilaki dari suamiistri : IMAM BASTOMIdengan SITI NUR AFIFAH ;2 222222 22 on nne nnn nne eeTENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas; 2222222 2 nnn enn ne nnnMenimbang, bahwa dari bukti P1 sampai dengan P 6 dan keterangan saksisaksi

diperoleh fakta bahwa benar MOHAMAD FAIZ MUSTABIQ KHOIROIN. lahir diKabupaten Blitar pada tanggal 16 Juli 2010 adalah anak lakilaki dari suami istri :IMAM BASTOMI dengan SITI NUR AFIFAH Menimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohontentang pengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkanserta penerbitan Akte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturanperundangundangan, khususnya Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan

Menyatakan bahwa nama MOHAMAD FAIZ MUSTABIQ KHOIROIN , lakilaki , lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 16 Juli 2010 , adalah anakkandung ke 1 (satu) dari pasangan suami isteri : IMAM BASTOMI denganSITI NURAFIFAH 52 2222222 n nnn nn nnn nn nn nn nce nn nnn nn nnn nn nn nen3.