GO KOESLINAH SWIE GWAT

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Pasuruan yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan dalam pengadilan tingkat pertama memberikan penetapan sebagaimanatersebut di bawah ini terhadap permohonan :GO KOESLINAH SWIE GWAT, Perempuan, tempat / tanggal lahir : Pasuruan /14 Januari 1965, bertempat tinggal di Perum Sekar Asri Blok F34 RT.004RW.005, Kelurahan Sekargadung, Kecamatan Purworejo, Kota Pasuruan, agamaKatholik, pekerjaan : Swasta, untuk selanjutnya disebut

Psr, mengemukakanhal hal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon dilahirkan di Pasuruan, pada tanggal 14 Januari 1965 dengannama KOESLINAH SWIE GWAT dan nama Marga / nama Keluarga GO, sesuaidengan Kutipan Surat Tanda Kelahiran No. 2/1965, yang dikeluarkan olehPegawai Luar Biasa Catatan Sipil Kotamadya Pasuruan pada tanggal 2 Maret1967 ;e Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia, sesuai dengan Surat BuktiKewarganegaraan Republik Indonesia tertanggal 5 Juli 1988 yang dikeluarkanoleh Ketua Pengadilan Negeri

Pasuruan ;e Bahwa setelah Pemohon menjadi warga negara Indonesia, akan tetapi namaTionghoa Pemohon seperti di Kutipan Surat Tanda Kelahiran tersebut belumdiganti menjadi nama Indonesia dari : GO KOESLINAH SWIE GWAT menjadi :MARIA ROSARI KUSLINA sesuai dengan yang tercantum pada KartuPenduduk ..............Penduduk dan Kartu Keluarga milik Pemohon yang dikeluarkan oleh PemerintahKota Pasuruan, serta sesuai dengan nama Baptis dari Gereja Santo Antonius dariPadova Pasuruan Jawa Timur ;e Bahwa tujuan

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Tionghoa Pemohondari: GO KOESLINAH SWIE GWAT sebagaimana tertulis pada KutipanSurat Tanda Kelahiran No. 2/1965, menjadi nama baru : MARIA ROSARIKUSLINA ;3.

..1. foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK : 35750354014650002 tertanggal 10Desember 2012, atas nama MARIA ROSARI KUSLINA, bukti bertanda P.1;2. foto copy Kartu Keluarga Nomor : 3575030510070274 tertanggal 12Nopember 2012, atas nama kepala keluarga : KUSTANTINI, buktibertanda P. 2;3. foto copy Kutipan Surat Tanda Kelahiran No. 2/1965, atas nama GOKOESLINAH SWIE GWAT (nama marga GO), bukti bertanda P. 3 ;4. foto copy Surat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia tertanggal 5Juli 1988, atas nama GO KOESLINAH