Maria Goreti Tonu Lewoema, Tempat/Tgl. Lahir : Flores, 01 Februari1971, Alamat: Medang Lestari Blok C.IV/A.71, Rt.007/Rw.009Kel. Medang Kec. Pagedangan, Kab. Tangerang, Prov.

., telah mengajukan permohonan sebagai berikut:1.Bahwa Pemohon lahir di Flores pada Tanggal, 01 Mei 1967 berdasarkanKutipan Akta Kelahiran Nomo:264/CS/FLT/1960 Tertanggal 30 Maret 1960dan Istri pemohon yang bernama MARIA GORETI TONU LEWOEMA Lahirdi Flores Pada Tanggal 24 Februari 1971 berdasarkan Kutipan AktaKelahiran Nomor: 1943/PN/LTK/AK/1984 Tertanggal 17 Februari 1984;2.Bahwa Pemohon dan MARIA GORETI TONU LEWOEMA telahmelangsungkan Pernikahannya dihadapan pemuka Agama Khatolik diSanta Maria Immaculata

Surat Keterangan penghasilan (slip gaji) bahwa istri pemohon yangbernama MARIA GORETI TONU LEWOEMA, sanggup untuk menafkahianak, yang bekerja di Perusahaan Parkway Pantai, Total Gaji sebesar $S11.642.000.00.

Menyatakan Pemohon YOSEFINUS LABINA dan Istri Pemohon MARIAGORETI TONU LEWOEMA sebagai Adobsi Anak Yang Bernama DAVIDAGUS BEI LABINA, lahir di Rumah Sakit Taman Harapan Baru (Bekasi)pada Tanggal 25 Mei 2016;3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Maria Goreti Ton u Lewoema,dengan NIK. 3603286402710003, diberi tanda P2;3.