LUTFADILAH

Pemohon mempunyai anak yang tercatat dalamAkta Kelahiran Nomor : 04362/2002 atas nama ACHMAD VIKRI FAIZIN lahir diMalang, pada tanggal 2 April 2002 anak lakilaki dari suami isteri SUNARDI danLUTFADILAH yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Malang ;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah nama anak dalam akta kelahirananak pemohon tersebut Nomor : 04362/2002 atas nama ACHMAD VIKRI FAIZINlahir di Malang, pada tanggal 2 April 2002 anak lakilaki dari suami isteriSUNARDI dan LUTFADILAH

dirubah menjadi atas nama ACHMAD FIKRIFAIZIN lahir di Malang, pada tanggal 2 April 2002 anak lakilaki dari suami isteriHalaman 1 dari 6 halaman Penetapan Nmor 97/Pdt.P/2017/PN.Kpn.SUNARDI dan LUTFADILAH agar sesuai dengan ljasah maupun dokumenlainnya ;Bahwa, guna merubah nama anak dalam akta kelahiran anak pemohontersebut menurut ketentuan yang berlaku diperlukan penetapan dari pengadilanNegeri Kepanjen .Sehubungan dengan halhal sebagaimana tersebut diatas, maka Pemohonmohon sudi kiranya Bapak Ketua

Tanda Penduduk atas nama LUTFADILAH NIK:3507 104606810003, selanjutnya diberi tanda bukti P1;Foto copy Kartu Keluarga No. 3507100202110005 atas nama Kepala KeluargaSUNARDI, selanjutnya yang diberi tanda bukti P2;Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 423/05/V/2001.

Mig antara SUNARDIdengan LUTFADILAH yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanGondanglegi Kabupaten Malang tanggal 2 Mei 2001, selanjutnya yang diberitanda bukti P3;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 04362/2002, yang dibuat DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, tertanggal 18 April2002, selanjutnya yang diberi tanda bukti P4;Halaman 2 dari 6 halaman Penetapan Nmor 97/Pdt.P/2017/PN.Kpn.5.

Saksi SIT SAADAH; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan tidak ada hubungan keluarga, saksitetangga Pemohon ; Bahwa saksi mengetahui Pemohon mengajukan permohonan perubahannama Pemohon didalam akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut yang semulaatas nama ACHMAD VIKRI FAIZIN untuk dirubah menjadi nama ACHMADFIKRI FAIZIN ; Bahwa Anak Pemohon lahir di Malang tanggal 2 April 2002 anak kalilaki dariayah SUNARDI dan ibu LUTFADILAH ; Bahwa tujuan pemohon merubah namanya di Akta Kelahiran disesuaikandengan jazah