Menyatakan bahwa nama :- ZEVY FOUR RIZKY, adalah anak kandung yang sah dari HERZON dan MARDETIS DARTINI yang lahir di Painan, tanggal 9 Maret 2011, Jenis Kelamin Perempuan ;3.

Bahwa Pemohon telah melaksanakan pernikahan dengan MARDETIS DARTINI padatanggal 10 September 1991 ;2. Bahwa dari pernikahan tersebut pemohon dikaruniai anak yang bernama ZEVY FOURRIZKY ;3. Bahwa anak pemohon yang bernama ZEVY FOUR RIZKY lahir pada tanggal 9 Maret2011;4. Bahwa sejak lahir anak tidak memiliki Akta Kelahiran ;Untuk memperkuat dalildalil permohonan Pemohon dan sekaligus sebagai bahanpertimbangan bagi Bapak untuk mengabulkan permohonan Pemohon, bersama iniPemohon lampirkan :1.

Pin Halaman 2 dari 8 ZEVY FOUR RIZKY, adalah anak kandung yang sah dari HERZONdan MARDETIS DARTINI yang lahir di Painan pada tanggal 9 Maret2011;3. Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pesisir Selatan untukmenerbitkan Kutipan Akta Kelhiran Anak atas nama Zevi Four Rizky ;4.

Pin Halaman 3 dari 8Menimbang, bahwa disamping bukti suratsurat tersebut, dalam mempertahankandalildalil permohonannya, Pemohon telah mengajukan pula 2 (dua) orang saksi yangmasingmasing di bawah sumpah menurut cara agamanya pada pokoknya menerangkansebagai berikut :SAKSIL DWI FIRMAN PUTRA : Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena bertetangga ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk membuat Akta Kelahiran atas namaanak Pemohon ; Bahwa pemohon menikah dengan MARDETIS DARTINI pada tanggal 10 September1991

AZIARTI AZIZ : Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena bertetangga ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk membuat Akta Kelahiran atas namaanak Pemohon ; Bahwa pemohon menikah dengan MARDETIS DARTINI pada tanggal 10 September1991 di Kecamatan IV Jurai Kabupaten Pesisir Selatan ; Bahwa dari pernikahan terssebut pemohon dikarunia 4 (empat) orang anak yaituZISKA, DEZO, DEA dan ZEVY ; Bahwa anak pemohon ZEVY FOUR RIZKY lahir di Painan pada tanggal 9 Maret2011; Bahwa sejak lahir anak pemohon tersebut

13Painan Timur, Kecamatan IV Jurai Kabupaten Pesisir Selatan, yang masih termasukwilayah hukum Pengadilan Negeri Painan, berdasarkan Kartu Tanda Penduduk denganNIK: 1301052207690001, atas nama HERIZON yang dikeluarkan oleh PemerintahProvinsi Sumatera Barat, Kabupaten Pesisir Selatan, tertanggal 18 Juni 2012,karenanya Pengadilan Negeri Painan berwenang untuk memeriksa dan memutuskanperkara seperti yang dimohonkan Pemohon tersebut (bukti P1) ; Bahwa benar pemohon telah melangsukan pernikahan dengan MARDETIS