Menyatakan sah menurut hukum bahwa seorang anak bernama: KIREY MIZU MARSYANDHA, Jenis Kelamin Perempuan, lahir di Tegal, pada tanggal 30 Mei 2010 adalah anak dari suami isteri SUYONO dengan LILIS ALAMI ; -----------3.

., tanggal 7 Pebruari 2013 telah mengajukan permohonan yang berbunyisebagai berikut : e Bahwa Pemohon telah melangsungkan Perkawinan dengan seorang lakilaki bernama :SUYONO, pada tanggal 21 Maret 2009, sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Nikah, No.73/13/III/2009 tertanggal 23 Maret 2009, yang dibuat oleh Pegawai pencatat NikahKantor Urusan Agama Kecamatan Tegal Barat Kota Tegal ;e Bahwa selama dalam perkawinan tersebut Pemohon telah dikaruniai seorang anak yangdiberi nama : KIREY MIZU MARSYANDHA

KASTURAH 22229 2n nn nnn nn nn nnn nnn nnn nnn nnn ennae Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah Ibu kandungPemohon;e Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki bernamaSUYONO , pada tanggal 21 Maret 2009 di KUA Kecamatan Tegal Barat, Kotae Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon telah dikaruniai seorang anak yang diberinama KIREY MIZU MARSYANDHA , perempuan ,lahir di Tegal pada tanggal 30Mei 2010 ; 222092222 nn nonin n nena anna annae Bahwa saksi bertempat tinggal

bersama dengan Pemohon jadi mengetahui kelahirananaktersebut ;e Bahwa benar anak pemohon bernama KIREY MIZU MARSYANDHA belummempunyai Akte Kelahiran ;e Bahwa saksi tahu bahwa pemohon mengajukan permohonan Akte Kelahiran untukkeperluan anaknya dikemudian hari;e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah tetangga Pemohon;e Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki bernamaSUYONO , pada tanggal 21 Maret 2009 di KUA Kecamatan Tegal Barat, Kotae Bahwa dari perkawinan tersebut

Pemohon telah dikaruniai seorang anak yang diberinama KIREY MIZU MARSYANDHA , perempuan ,lahir di Tegal pada tanggal 30Mei 2010 ; 222225222 nnn nnn nn nn nnn nnn nnn cnne Bahwa saksi bertempat tinggal bersama dengan Pemohon jadi mengetahui kelahirananaktersebut ; 5e Bahwa benar anak pemohon bernama KIREY MIZU MARSYANDHA belummempunyai Akte Kelahiran ;e Bahwa saksi tahu bahwa pemohon mengajukan permohonan Akte Kelahiran untukkeperluan anaknya dikemudian hari;Menimbang atas keterangan para saksi tersebut

anak Pemohon, perlu adanyaAkta Kelahiran yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil;Menimbang, bahwa karena pelaporan kelahiran anak Pemohon dilakukan setelah anakbernama KIREY MIZU MARSYANDHA berumur lebih dari satu tahun, maka berdasarkanpasal 32 ayat (2) UndangUndang No. 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan jo.Pasal 26 ayat (2) Peratutan Daerah Kota Tegal No. 5 tahun 2010 pencatatan kelahiran danpenerbitan Kutipan Akta Kelahiran oleh Kantor Catatan Sipil dilakukan berdasarkanPenetapan

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Mengizinkan kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon dari Ananda Putri Marshanda Mawaddah menjadi Ananda Putri Marsyandha M.W Agussalim Alwi;
3. Membebani Pemohon untuk membayar biaya permohonan ini sebesar Rp196.000,00 (seratus sembilan puluh enam ribu rupiah).