A.A KETUT MELASTIKA, DK.

KETUT MELASTIKA; Lakilaki, tempat/tanggallahir Denpasar, 25 Maret1971, Agama Hindu,Pekerjaan Wiraswasta; Ni NYOMAN MAHAYANL Perempuan, tempat/tanggallahir Buleleng 06 Juni 1983,Agama Hindu, keduanyaSamasama beralamat diJalan Gunung Merapi No. 30Denpasar; selanjutnya disebut sebagai, PARA PEMOHON; PENGADILAN NEGERI tersebut ;Telah mendengar keterangan dari para Pemohonbeserta saksisaksi yang hadir dipersidangan;Telah memeriksa buktibukti surat yang diajukandipersidangan;Menimbang, bahwa para Pemohon

Ketut Melastika dan Ni Nyoman Mahayani,yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas PendaftaranPenduduk dan Pencatatan Sipil Kota Denpasar,selanjutnya diberi tanda P1;2. Foto copy sesuai dengan aslinya Kutipan AktaKelahiran, No. 5189/IST.DB/2007, tertanggal 27Nopember 2007, atas nama AA. Sandi Adi Putra, yangdikeluarkan oleh Sekretaris Daerah atas nama WalikotaDenpasar, selanjutnya diberi tanda P2;3. Foto copy sesuai dengan aslinya Kartu Keluarga, No.5171032104070168, tertanggal 162009, atas namaA.A.

Ketut Melastika sebagai Kepala Keluarga, yangdikeluarkan oleh Kepala Kelurahan PemecutanDenpasar, selanjutnya diberi tanda P3;terhadap bukti surat para Pemohon, antara foto copy yangtelah dibubuhi meterai secukupnya setelah dicocokkandengan aslinya ternyata bersesuaian sehingga dapatdijadikan bukti;Menimbang, bahwa selain buktiobukti surat tersebutdari Pemohon telah pula mengajukan/menghadirkan 3(tiga) orang saksi yang didepan sidang telah memberikanketerangan sebagai berikut :1.

Ketut Melastika adalah kakak saksi,sedangkan Ni Nyoman Mahayani adalah ipar;e bahwa alasan para Pemohon = mengajukanpermohonan ganti nama anaknya yang pertama,karena sering sakit, sehingga para pemohonbermaksud mengganti nama anaknya dari A.A.Sandi Adi Putra menjadi A.A.

Ketut Melastika,dk, pada hari : Selasa, tanggal 15 April 2014, denganperincian biaya sebagai berikut :1. Upah tuliS ........ccccceeeee eee ee ees Rp. 3.300,2. Legalisasi tanda tangan........ Rp. 10.000,(ol) Rp. 6.000,15 JUMMAN voccececccccceeceeeeetseteeeseeeees Rp. 19.300,(Sembilan belas ribu tiga ratus rupiah).