Menyatakan, bahwa nama anak pemohon didalam kutipan Akta Kelahiran anak pemohon tersebut Nomor : 3507-LU-05052014-0239 yang semula bernama ARKAN ZIGGI SEVERIO MERDIYANSA lahir di Malang tanggal 23 April 2014 anak ke satu laki - laki dari suami istri RUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDA dibetulkan menjadi ARKAN ZIGGY SEVERIO MERDIYANSA lahir di Malang tanggal 23 April 2014 anak ke satu laki - laki dari suami istri RUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDA ; 3.

berkeinginan untuk membetulkan nama anak pemohon didalam Kutipan Aktakelahiran anak pemohon nomor: 3507LU05052014 0239 yang semula bernama ARKAN ZIGGISAVERIO MERDIYANSA lahir di Malang tanggal 23 April 2014 anak kesatu lakilaki dari suami istriRUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDA Diberulkan menjadi ARKAN ZIGGY SAVERIOMERDIYANSA lahir di Malang pada tanggal 23 April 2014 anak kesatu lakilaki dari Suami istriRUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDA sesuai Daftar Keluarga maupun Dokumen lainnya;e Bahwa

RUHANDA MERDIYANSA, diberi tanda P. 3 ;e Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran An.

karena saksi dirumah saksiBambang Ruseno / Mertua Pemohon ;e Bahwa saksi tahu Pemohon sudah menikah dengan seorang laki lakiyang bernama RUHANDA MERDIYANSA pada tanggal 02 Maret 2013 diProbolinggo ;e Bahwa dalam pernikahan tersebut telah dilahirkan seorang anak yangdiberi nama ARKAN ZIGGY SAVERIO MERDIYANSA, lahir di Malang, laki laki, anak kesatu ;e Bahwa anak Pemohon tersebut telah mempunyai Akta Kelahiran dantercatat namanya ARKAN ZIGGI SAVERIO MERDIYANSA lahir di Malangtanggal 23 April 2014

anak kesatu dari suami istri RUHANDA MERDIYANSAdan ERISTA FINANDA ;e Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalah untukpembetulan nama anak Pemohon didalam akta kelahiran yaitu ARKANZIGGI SAVERIO MERDIYANSA lahir di Malang tanggal 23 April 2014 anakkesatu dari suami istri RUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDAdibetulkan menjadi ARKAN ZIGGY SAVERIO MERDIYANSA lahir di Malangtanggal 23April 2014 anak kesatu dari suami istri RUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA F1NANDA ; Bahwa pembetulan nama tersebut

Menyatakan, bahwa nama anak pemohon didalam kutipan AktaKelahiran anak pemohon tersebut Nomor : 3507LU050520140239yang semula bernama ARKAN ZIGGI SEVERIO MERDIYANSA lahir diMalang tanggal 23 April 2014 anak ke satu laki laki dari suami istriRUHANDA MERDIYANSA dan ERISTA FINANDA dibetulkan menjadiARKAN ZIGGY SEVERIO MERDIYANSA lahir di Malang tanggal 23April 2014 anak ke satu laki laki dari suami istri RUHANDAMERDIYANSA dan ERISTA FINANDA ;3.