Pemohon:
MUTANNAH

kepada pemohon,Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon datang menghadap sendiri dan selanjutnya dimulailah pemeriksaanperkara permohonan ini dengan membacakan surat permohonan Pemohon,yang mana Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya tersebut ;Menimbang, bahwa guna menguatkan dalil permohonannya, Pemohondi persidangan telah mengajukan suratsurat bukti berupa foto copy:1.Surat Keterangan Nomor : 6171041002/SURKET/01/150719/0015,tertanggal 15072019 atas nama : MUTANNAH

, diberi tanda : P 1;Kartu Keluarga, No. 6171041601080026, tanggal 18072019, atas namaTAMBROTO, diberi tanda : P 2;Surat Keterangan Kematian, No.474.3/81/Pem, tanggal 18 Juli 2019 dariKelurahan Siantan Tengah, Kecamatan Pontianak Utara, atas namaLOCER, diberi tanda : P 3;Surat Pernyataan Kematian dari MUTANNAH, tentang kamatian LOCERtertanggal 22 Juli 2019, diberi tanda: P4;Surat Keterangan dari Dinas Dukcapil Pontianak, Nomor470/1206/Disdukcapil/2019, tanggal 31 Juli 2019 atas nama MUTANNAH,diberi

tanda : P5;Kutipan Akta Nikah No. 50/02/VIII/86, tanggal 4 Agustus 1986 atas namaTambroto dengan Mutannah, diberi tanda : P6;Surat Keterangan dari Pengurus RT. 01 RW. 017 Kelurahan SiantanTengah, Nomor 192/01/17/2019, tanggal 18 Juli 2019, atas namaMUTANNAH, diberi tanda : P7;Menimbang, bahwa terhadap suratsurat bukti berupa fotocopy tersebutyaitu. yang bertanda P1 sampai dengan P7 telah dibubuhi materaisecukupnya dan telah pula dicocokkan dengan suratsurat aslinya dan ternyatacocok dan sesuai dengan

dunia di Pontianak padatanggal 20 Oktober 1985, karena sakit;e Bahwa sampai dengan sekarang kematian Bapak Pemohon, belumdilaporkan / dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Kota Pontianak ;e Bahwa Akta Kematian tersebut akan digunakan untuk keperluan abhliwaris Bapak Pemohon ;e Bahwa atas maksud Pemohon tersebut tidak ada pihakpihak yangmerasa berkeberatan ;2.Misahram, di bawah sumpah pada pokoknya menerangkansebagai berikut :e Bahwa saksi kenal Pemohon, Pemohon sebagai tetangga saksi.Pemohon bernama Mutannah

Pemohon:
MUTANNAH

Surat Keterangan Nomor : 6171041002/SURKET/01/150719/0015,tertanggal 15072019 atas nama : MUTANNAH, diberi tanda : P 1;2. Kartu Keluarga, No. 6171041601080026, tanggal 18072019, atas namaTAMBROTO, diberi tanda : P 2;3. Surat Keterangan Kematian, No.474.3/80/Pem, tanggal 18 Juli 2019 dariKelurahan Siantan Tengah, Kecamatan Pontianak Utara, atas namaSENIMA, diberi tanda : P 3;4. Surat Pernyataan Kematian dari MUTANNAH, tentang kamatian SENIMAtertanggal 18 Juli 2019, diberi tanda: P4;5.

Surat Keterangan dari Dinas Dukcapil Pontianak, Nomor470/1206/Disdukcapil/2019, tanggal 31 Juli 2019 atas nama MUTANNAH,diberi tanda : P5;6. Kutipan Akta Nikah No. 50/02/VIII/86, tanggal 4 Agustus 1986 atas namaTambroto dengan Mutannah, diberi tanda : P6;7.

dunia di Pontianak padatanggal 10 Oktober 1987, karena sakit;e Bahwa sampai dengan sekarang kematian Ibu Pemohon, belumdilaporkan / dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Kota Pontianak ;e Bahwa Akta Kematian tersebut akan digunakan untuk keperluan ahliwaris Ibu Pemohon ;e Bahwa atas maksud Pemohon tersebut tidak ada pihakpihak yangmerasa berkeberatan ;2.Misahram, di bawah sumpah pada pokoknya menerangkansebagai berikut :e Bahwa saksi kenal Pemohon, Pemohon sebagai tetangga saksi.Pemohon bernama Mutannah