Menyatakan bahwa nama HAIFA CHAHNA CHANDITA ,Perempuan , lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 01 06 - 2011 , adalah anak kandung ke 2 (dua) dari pasangan suami isteri : PENDI dengan MUTOLIKAH ;----------------3.

MUTOLIKAH

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah menetapkan sebagai berikut atas permohonan :MUTOLIKAH , Perempuan, Umur 26 tahun, Pekerjaan mengurus rumah tangga,tempat tinggal Dusun Tambakrejo, Rt.03, Rw.10, Desa Bangsri,Kec.Nglegok, Kabupaten Blitar, selanjutnya disebutSCDAGAL..... 2... cece eee ce eee cece eee ee eee eee ea teeta e eae eeeeeeee eae eaees Pemohon ; Pengadilan Negeri tersebut2Telah membaca berkas

nnnTENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang bahwa pemohon telah mengajukan permohonan tanggal 10Oktober 2012 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Blitardengan register perkara Nomor : 4996/Pdt.P/2012/PN.Blt. yang pada pokoknyamengemukakan halhal sebagai berkut :e Bahwa Pemohon, telah melangsungkan perkawinan dengan seorang Lakilaki,bernama PENDI pada tanggal 26 Desember 2006 di Kabupaten Blitar,sebagaimana bukti Kutipan Akta Nikah No. 718/12/XII/2006 ;e Bahwa kelahiran anak dari suami istri MUTOLIKAH

(bukti P.1) ;Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama MUTOLIKAH. (bukti P.2) ;Foto copy Kartu tanda Penduduk atas nama PENDI. ( bukti P.3) ;Foto copy Surat Keterangan Kelahiran Bayi. (bukti P.4) ;Foto copy Kutipan Akta Nikah, Nomor : 718/12/XII/2006 .(bukti P.5) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 3505092406090001, tanggal 14062012. (buktioa YYMenimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua)orang saksi yaitu : Saksi 1. YULAIKAH dan Saksi 2.

WIWING ENDANG SUBIATIyang telah memberikan keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknyamenerangkan bahwa benar HAIFA CHAHNA CHANDITA lahir di Kabupaten Blitarpada tanggal 01 06 2011 adalah anak Perempuan dari suamiistri : PENDIdengan MUTOLIKAH ; 2222 n nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn ne nen eeeTENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas; 222202 022 202 e nnn =Menimbang, bahwa dari bukti P1 sampai dengan P 6 dan keterangan saksisaksi

diperoleh fakta bahwa benar HAIFA CHAHNA CHANDITA lahir di KabupatenBlitar pada tanggal 01 06 2011 adalah anak perempuan dari suami istri : PENDIdengan MUTOLIKAH 22 nnn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nenMenimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohontentang pengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkanserta penerbitan Akte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturanperundangundangan, khususnya Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi

MUTOLIKAH yang telahmemberikan keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknya menerangkan bahwabenar DISKA PUTRI WIJAYANTI lahir di Kota Blitar pada tanggal 15 07 2011adalah anak Perempuan dari suamiistri : RYYONO dengan PONI AGUSTIN ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas ;Menimbang, bahwa dari bukti P1 sampai dengan P 5 dan keterangan saksisaksi diperoleh fakta bahwa benar DISKA PUTRI WIJAYANTI lahir di Kota Blitarpada tanggal