• yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bojonegoro tanggal 24 Oktober 2017 tertulis nama NGASRIATUN dilahirkan di Blora pada tanggal 12 Desember 1985;

• Akta Nikah pemohon Nomor: 137/33/IV/2008 tanggal 13 April 2008 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kedungtuban Kabupaten Blora tertulis nama NGASRIATUN dilahirkan di Blora pada tanggal 12 Desember 1985;
• Ijazah STTB SD pemohon Nomor: 03 OA oa 0169272 tertanggal 11 Juni 1997 tertulis nama NGASRIYATUN

  lahir di Blora pada tanggal 10 Desember 1985;

• Ijazah STTB SLTP pemohon Nomor: 03 DI 0783450 tertanggal 12 Juni 2000 tertulis nama NGASRIYATUN lahir di Blora pada tanggal 10 Desember 1985;
• Ijazah STTB SMU pemohon Nomor: 03 Mu 0006347 tertanggal 03 Juni 2003 tertulis nama NGASRIYATUN lahir di Blora pada tanggal 10 Desember 1985;
• Ijazah D-3 Kebidanan pemohon Nomor: 084/2006 tertanggal 02 Nopember 2006 tertulis nama NGASRIYATUN lahir di Blora pada tanggal 10 Desember 1985

  ;

• Surat Keterangan Desa Pumpungan Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro nomor 474.4/597/412.51.13/013/2019 menerangkan bahwa nama NGASRIATUN dan NGASRIYATUN adalah orang yang sama;

adalah benar nama dari orang yang satu / sama yaitu NGASRIYATUN lahir di Blora pada tanggal 10 Desember 1985 ;

3.Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara yang sampai hari ini ditetapkan sejumlah Rp111.000,00 (seratus sebelas ribu rupiah) ;

Pemohon:
NGASRIYATUN