Penggugat:
Nurwidyati, S.E
Tergugat:
PT. CIPTA MITRA KUALITAMA

Ayah Pemohon yaitu PURBA dan karena ketikapembuatan akta kelahiran orang tua pemohon lupa mencantumkan namaPURBA dan perubahan nama pemohon agar dapat disesuaikan dengandata diri atau identitas pemohon ; Bahwa dalam seharihari Pemohon sudah menggunakan nama ALFERENAPURBA ; Bahwa nama ALFERENA dengan ALFERENA PURBA adalah satu orangyang sama ; Bahwa saksi mengetahui buktibukti surat yang diajukan Pemohondipersidangan ;Atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon membenarkannya ; 2.Saksi SHINTA DHIAN NURWIDYATI

Pemohon yaitu PURBA dan karena ketika pembuatan akta kelahiran orangtua pemohon lupa mencantumkan nama PURBA dan pernambahan namapemohon agar dapat disesuaikan dengan data diri atau kepentingan identitasPemohon didalam dokumen/ surat di kemudian hari ; Menimbang, bahwa untuk mendukung dalildalil permohonan Pemohontersebut, Pemohon telah mengajukan buktibukti surat yang diberi Tanda P1sampai dengan P5 dan 2 (dua) orang saksi, yaitu yang masing masing bernamaSri Murdiati Warastuti dan Shinta Dhian Nurwidyati

tidak, yangdalam arti tidak bertentangan dengan Hukum, akan dipertimbangkan sebagaiD@rikUt : 22222 $n oon nnn none nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nn nn nnn nnn nn eeMenimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 berupa Fotocopy Kartu TandaPenduduk NIK : 3275126904750005 atas nama ALFERENA PURBA, dan bukti P2berupa fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 3275121104080052, yang dikeluarkanoleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Bekasi, danketerangan saksi Sri Murdiati Warastuti dan Shinta Dhian Nurwidyati

Shinta Dhian Nurwidyati, masingmasingtelah memberi keterangan dibawah sumpah dan keterangan Pemohon sendirididepan persidangan bahwa Pemohon telah menggunakan Nama ALFERENAPURBA sebagai identitas diri dan didalam dokumen / suratsurat milik Pemohon ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan 2 (dua) orang saksi, yaitu yangmasing masing bernama 1. Sri Murdiati Warastuti dan 2.

ShintaDhian Nurwidyati, nama ALFERENA dengan nama ALFERENA PURBA adalahsatu orang yang sama yaitu Pemohon Sendiri ; Menimbang, bahwa adapun keperluan Pemohon dalam mengajukanpermohonan ini adalah mengajukan perubahan atau penambahan Nama dariPemohon tersebut, untuk mendapat Penetapan tentang perubahan ataupenambahan Nama atas nama Pemohon dengan alasan PURBA karena Pemohonberasal dari Suku Batak dan ingin memakai marga dari Ayah Pemohon yaituPURBA dan karena ketika pembuatan akta kelahiran orang

Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Mojokerto paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinanpenetapan Pengadilan Negeri ini; Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp214.000,00 (dua ratusempat belas ribu rupiah)Demikianlah ditetapbkan pada hari RABU, tanggal 19 Desember 2018, oleh NIMADE OKTIMANDIANI, SH Hakim pada Pengadilan Negeri Mojokerto, penetapan manadiucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum pada hari dan tanggal tersebut dengandibantu oleh LINA NURWIDYATI

,MH sebagai Panitera Pengganti dan dihadiri olehPemohon ;PANITERA PENGGANTI HAKIMLINA NURWIDYATI.,SH.,MH NI MADE OKTIMANDIANI,SH Rincian Biaya Perkara: Pendaftaran :Rp. 30.000. Pemberkasan ATK : Rp. 50.000. Leges : Rp. 3.000. Panggilan : Rp. 100.000. Biaya Sumpah : Rp. 20.000. Materai : Rp. 6.000. Redaksi : Rp. 5.000.Rp. 214.000.Halaman 7 dari 7 Penetapan Nomor 280/Pdt.P/2018/PN.Mjk

Asli dan Foto Copy Surat Kelahiran atas nama anak Pemohon bernama ETRI NURWIDYATI NINGSIH, nomor: 474.1 / 077/1/2013 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Mandiraja Wetan , (Bukti P.5 );6. Asli dan Foto copy Surat Tanda Tamat belajar RAUDHATUL ATHFAL , No. 26/BA. Aisy/Mdrj.WT/VI/2008 atas nama ETRI NUR WIDYATI NINGSIH , TahunPelajaran 2007 /2008 , Nomor Induk : 1077 tertanggal 21 Januari 2008 . ( Bukti P.6) ,7.

MENGADILI

1. Dalam Konvensi:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (Pajarudin alias Fajarudin bin Risad) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (Fitri Nurwidyati binti Daryadi

   Saksi I, umur 60 tahun, agama Islam, Pekerjaan Mengurus RumahTangga, bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan di atas sumpahnyamemberikan keterangan sebagai berikut ; Bahwa, saksi adalah ibu Kandung Pemohon; Bahwa saksi kenal dengan Termohon isteri dari Pemohon yangbernama Fitri Nurwidyati; Bahwa Pemohon dan Termohon selama menikah tinggal di tKecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan; Bahwa antara Pemohon dan Termohon sudah dikaruniai 2orang anak yang bernama Anak 1 (P), umur 18 tahun dan

   Bahwa, saksi adalah tante Pemohon; Bahwa saksi kenal dengan Termohon isteri dari Pemohon yangbernama Fitri Nurwidyati; Bahwa Pemohon dan Termohon selama menikah tinggal di tKecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan; Bahwa antara Pemohon dan Termohon sudah dikaruniai 2orang anak yang bernama Anak 1 (P), umur 18 tahun dan Anak 2 (L),umur 15 tahun; Bahwa awalnya rumah tangga Pemohon dan Termohon rukundan harmonis, namun pada tahun 2016 rumah tangga Pemohon danTermohon sering terjadi perselisihan

NURWIDYATI. (Anak Kedua)