Menyatakan bahwa di Surabaya, tanggal 02 Desember 1960 telah lahir seorang anak Perempuan bernama : TITIEK PRIJANI anak ke 9 (Sembilan) dari Pasangan suami istri yang bernama SAMOEGI PRAWIRO SOEDARMO dan SOEDJILAH ;

TITIEK PRIJANI

Photo copy Surat KenalLahir No.2061/Kel/1971,tanggal 24 nopember1971 dari KotamadyaSurabaya tertulis atasnama TITIEK PRIJANI,diberi tanda P3 ;. Photo copy Surat Kelahirandari Kepala Desa SidodadiNo.88/404.7.7.19/2013,tanggal 30 Januari 2013tertulis atas nama TITIEKPRIJANI, diberi tanda P4 ;. Photo copy Kematian dariKepala Desa SidodadiNo.91/404.7.7.19/2013,tanggal 30 Januari 2013tertulis atas namaSAMOEGI PRAWIROSUDARMO , diberi tandaP5 ;6. Photo copy .........5.6.

Photo copy Surat TandaTamat Belajar SekolahPendidikan Guru (SPG)Negeri KotamadyaSurabaya No.XIll Cj.037770, tanggal 14 Mei1980 tertulis atas namaTITIEK ~=PRIJANI, diberitanda P7 :8. Photo copy Kartu KeluargaNo. 3515132701096447,tertulis atas nama KepalaKeluarga DRS. SUYONOHADI.

Akta Kelahiran ; Bahwa oleh karena keterlambatan orang tua Pemohon dalam melaporkandan mencatatkan kelahiran Pemohon pada Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil yang bersangkutan melampaui batas waktu 1 (satu)tahun, maka untuk dapat diterbitkan Akta kelahiran bagi Pemohon tersebutharus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri ;wonnn Menimbang , bahwa maksud permohonan Pemohon adalah untukmendapatkan penetapan Pengadilan Negeri agar dapat dilaporkan dandidaftarkan kelahiran bagi Pemohon bernama TITIEK PRIJANI

Tempat domisili ibunya bagi penduduk Warga Negara Indonesia ;wonn Menimbang , bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas makapermohonan Pemohon untuk diterbitkan penetapan agar dapat dilaporkandandidaftarkan ..............didaftarkan kelahiran bagi Pemohon bernama TITIEK PRIJANI, lahir di Surabayapada tanggal 02 Desember 1960, anak Perempuan, anak ke9 (sembilan) daripasangan suami isteri SAMOEGI PRAWIRO SOEDARMO dan SOEDJILAH selanjutnyaagar kelahirannya dapat dicatat oleh Dinas Kependudukan

Menyatakan bahwa di Surabaya, tanggal 02 Desember 1960 telah lahirseorang anak Perempuan bernama : TITIEK PRIJANI anak ke 9 (Sembilan)dari Pasangan suami istri yang bernama SAMOEGI PRAWIRO SOEDARMOdan SOEDJILAH ; 222292 222 n nnn nnn nn nn nn nnn n nnn nnn nn ne ne anne3. Memerintahkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sidoarjountuk mencatatkan kelahiran anak tersebut kedalam register kelahiranuntuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan ;4.

Prijani Saptawati telah meninggal dunia pada tanggal 25Oktober 2004, sesuai dengan Akta Kematian nomor 932/K/2010,tertanggal 17 Juni 201 0.4. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang lakilaki yang bernama Drs. Baroto Budi Waskito , suami dari Dra. PrijaniSaptawati ( alm ) pada tanggal 17 Juli 2011 sesuai dengan Akta Nikahnomor : 102/09/VII/ 2011 ."20202"5. Bahwa dari pernikahan dengan pemohon, tidak dikarunai anak.6. Bahwa suami pemohon yaitu Drs.

Prijani Saptawati dan telahmeninggal dunia pada tanggal 25 OktoberBahwa saksi tahu Pemohon dan Drs. Baroto Budi Waskitomenikah pada tanggal 17. Juli 2011 diYogyakarta 22022 ne nono enoneBahwa Pemohon dengan suaminya Drs. Baroto BudiWaskito dalam pernikahannya tidak dikaruniaiQIN Ki presncesstensceser reneeBahwa saksi tahu suami pemohon Drs. Baroto BudiWaskito bekerja di Biro Administrasi Kesejahteraan RakyatHal. 7 dari 15 hal.

Prijani Saptawati dan telah meninggal dunia padatanggal 25 OktoberBahwa saksi tahu Pemohon dan Drs. Baroto Budi Waskitomenikah pada tanggal 17 Juli 2011 diYogyakarta Bahwa Pemohon dengan suaminya Drs. Baroto Budi Waskitodalam pernikahannya tidak dikaruniaianak 5Bahwa saksi tahu Ssuami pemohon Drs. Baroto Budi Waskitopekerjaan PNS, di Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat danHal. 9 dari 15 hal.

Prijani Saptawati dan telahmeninggal dunia pada tanggal 25 OktoberHal. 11 dari 15 hal. Penetapan Nomor 101/Pdt.P/2014/PN.Yyk,12Bahwa suami Pemohon Drs. Baroto Budi Waskitodalam pernikahan dengan istrinya yang terdahulubernama Dra.

Prijani Saptawati telah meninggal duniapada tanggal 25 Oktober 2004 ;e Bahwa benar suami pemohon Drs. Baroto Budi Waskitopekerjaan PNS, di Biro Administrasi Kesejahteraan RakyatHal. 13 dari 15 hal.

Bahwa setelah akad nikah Pemohon dan Termohon membina rumahtangga dengan bertempat tinggal terakhir di rumah orang tua Termohon,telah hidup rukun sebagai mana layaknya suami isteri dan dikaruniai 1orang anak bernama : ELMI PRIJANI (perempuan) lahir tanggal O06Deseber 2001, NUR QOWI AZIZAH (perempuan) lahir tanggal 09 Juni 2015;Hal. 1 dari 5 hal.3. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dengan Termohon belumpernah bercerai ;4.

MENGADILI

1. Menyatakan bahwa Tergugat yang telah dipanggil dengan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir ;

2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;

3. Menjatuhkan talak satu ba'in sughro Tergugat (Syaiful Padli bin Suliman) terhadap Penggugat (Prijani alias Prijany binti -);

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar seluruh biaya perkara ini sebesar

Suyono Hadi bin Matrokim, tempat/tanggal lahir Pasuruan, 19-02-1959 dan nama Pemohon II Titiek Prijani, S.Pd. binti Samoegi P.S., tempat/tanggal lahir Surabaya, 02-12-1960;

3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Tambak Sari Kota Surabaya;

4. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp316.000,- (tiga ratus