Medikarya Anugrah Prikasih (RS. PRIKASIH)

Wawan Purnawarman bin Tb M Alipan (Kakak kandung)

adalah ahli waris dari almarhumah Prikasih binti TB M. Alipan

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp.166.000,00 (seratus enam puluh enam ribu rupiah);

Bahwa orang tua Prikasih (Tb. M.

Alipan (kakak kandung);sebagai ahli waris dari Prikasih binti Tb. M. Alipan;4.

Iqbal di lakukan di Pengadilan Agama Pandeglang sebelum Prikasihmeninggal dan antara Prikasih dan Dr.

Iqbal tidak dikaruniai anak sertasetelah bercerai Prikasih tidak pernah menikah lagi; Bahwa Ayah dari Prikasih yang bernama TB Alipan sudahmeninggal terlebin dahulu demikian juga Ibu dari Prikasih yang bernamaEli Rakataiah telah meninggal terlebih dahulu dari Prikasih Bahwa saudarasaudara kandung Prikasih adalah TB Muslihat,Sriwiyati, Nuskat, Eja Tejawiaty, Uki Basuki, Tanto, dan Wawan Bahwa Prikasih meninggal dunia pada bulan Oktober 2017 karenasakit dan selam hidupnya Prikasin adalah PNS di KabupatenPandeglangHal

Iqbal tidakdikaruniai anak; Bahwa setelah bercerai Prikasih tidak pernah menikah lagi; Bahwa Ayah dari Prikasih yang bernama TB Alipan sudahmeninggal terlebin dahulu demikian juga Ibu dari Prikasih yang bernamaEli Rakataiah telah meninggal terlebih dahulu dari Prikasih Bahwa saudara kandung Prikasih adalah TB Muslihat, Sriwiyati,Nuskat, Eja Tejawiaty, Uki Basuki, Tanto, dan Wawan Bahwa Prikasih meninggal dunia pada bulan Oktober 2017 karenasakit Bahwa semasa hidupnya Prikasin adalah PNS di KabupatenPandeglangHal

Indah Citra Paramita ke RS Prikasih di Jl. RS Fatmawati No.74 Pondok Labu Jakarta Selatansedangkan mobil angkotjenis Carry warna merah langsung pergi.5. Bahwa pada saat terjadi kecelakaan yang melihat adalah kernet Terdakwa yaitu Saksi IV Sdr.Ajo Gunawanyang saat itu ikut bersama Terdakwa dan warga sekitar ikut membantu membawa korban ke Rumah Sakit.6.

Bahwa selanjutnya Terdakwa menyetop mobil Angkot dan dibantu oleh warga sekitar membawa korbanyaitu Saksi2 dan Sdri.lndah Citra Paramita ke RS Prikasih di Jl. R8 Fatmawati No. 74 Pondok Labu JakartaSelatan.10. Bahwa kemudian Terdakwa ikut mengantar korban ke RS Prikasih dan sekira pukul 14.40 Wib Sdri.IndahCita Paramita meninggal dunia di RS.Prikasih, dan Saksi2 dalam keadaan pingsan, setelah itu Terdakwakembali ke tempatkejadian lalu Terdakwa mengantar barang ke Limo Depok.13.

Bahwa benar selanjutnya Terdakwa menyetop mobil Angkot dan dibantu oleh warga sekitar membawakorban yaitu Saksi2 dan Sdri.Indah Citta Paramita ke RS Prikasih di Jl. R8 Fatmawati No. 74 Pondok LabuJakarta Selatan.9. Bahwa benar kemudian Terdakwa ikut mengantar korban ke RS Prikasih dan sekira pukul 14.40 WibSdri.Indah Citra Paramita meninggal duniadi RS.Prikasih, dan Saksi2 dalam keadaan pingsan.10.

Bahwa benar selanjutnya Terdakwa menyetop mobil Angkot dan dibantu oleh warga sekitarmembawa korban yaitu Saksi2 dan Sdri.Indah Citra Paramita ke RS Prikasih di JI. R8 Fatmawati No. 74 PondokLabu Jakarta Selatan.4. Bahwa benar kemudian Terdakwa ikut mengantar korban ke RS Prikasih dan sekira pukul 14.40 WibSdri.Indah Citra Paramita meninggal duniadi RS.Prikasih, dan Saksi2 dalam keadaan pingsan.5.

Bahwa benar selanjutnya Terdakwa menyetop mobil Angkot dan dibantu oleh warga sekitar membawakorban yaitu Saksi2 dan Sdri.Indah Citta Paramita ke RS Prikasih di Jl. R8 Fatmawati No. 74 Pondok LabuJakarta Selatan.4. Bahwa benar kemudian Terdakwa ikut mengantar korban ke RS Prikasih dan sekira pukul 14.40 WibSdri.Indah Citra Paramita meninggal duniadi RS.Prikasih, dan Saksi2 dalam keadaan pingsan.5.

INAYlangsung pergimeninggalkan saksi korban, selanjutnya selanjutnya saksi ACHMAD FAISALmembawa saksi korban ke Rumah Sakit PRIKASIH untuk diberikan pengobatan.Bahwa setelah kejadian tersebut selanjutnya saksi BRAHMBUDI PANOEDIselaku orang tua saksi korban langsung melaporkan kejadian tersebut ke PolsekCilandak Jakarta Selatan untuk pengusutan lebih lanjut.Bahwa berdasarkan Hasil Visum Et Repertum dari Rumah Sakit PRIKASIHdengan nomor : 01/VER/RM/RSPr/II/2016, tanggal 07 Pebruari 2016 yangditandatangani

INAYlangsung pergi meninggalkansaksi korban, selanjutnya selanjutnya saksi ACHMAD FAISAL membawa saksi korbanke Rumah Sakit PRIKASIH untuk diberikan pengobatan, setelah kejadian tersebutselanjutnya saksi BRAHMBUDI PANOEDI selaku orang tua saksi korban langsungmelaporkan kejadian tersebut ke Polsek Cilandak Jakarta Selatan untuk pengusutan lebihlanjut.Bahwa benar akibat perbuatan terdakwa ERIK FITRIO bin HERLINDO bersama dengansdr. MARKUM, sdr. WAWAN, sdr. RUDI dan sdr.

INAYlangsungpergi meninggalkan saksi korban, selanjutnya selanjutnya saksi ACHMAD FAISAL membawasaksi korban ke Rumah Sakit PRIKASIH untuk diberikan pengobatan, setelah kejadian tersebutselanjutnya saksi BRAHMBUDI PANOEDI selaku orang tua saksi korban langsung melaporkankejadian tersebut ke Polsek Cilandak Jakarta Selatan untuk pengusutan lebih lanjut, danberdasarkan Hasil Visum Et Repertum dari Rumah Sakit PRIKASIH dengan nomor : 01/VER/RM/RSPr/I/2016, tanggal 07 Pebruari 2016 yang ditandatangani

Prikasih tertanggal 17 Juli 2001 (terlampir)yang menyatakan bahwa pada tanggal 26 Juni 2001 Ny Halifahdatang dengan keluhan pusing sehabis kenapukulan di kepala.Kasus tersebut juga dilaporkan ke Kepolisian SektorCilandak Jakarta Selatan pada tanggal 29 Juni 2001 denganSurat Tanda ~~ Bukti Lapor No. Pol 381 = =/IL/V1I/2001.

Anak Pemohon dan Termohontertanggal 6 Juni 2008 (Bukti T2a);Foto Copy kwitansi rawat darurat di RS Prikasih tertanggal 9Agustus 2009 atas nama Nn. Anak Pemohon = danTermohon(Bukti = T2b);Foto Copy kwitansi biaya terapi di di RS Prikasih tertanggal9 Agustus 2009 atas nama Nn. Anak Pemohon = danTermohon(Bukti = T2c);Foto Copy kwitansi rawat darurat di RS Prikasih tertanggal 9Agustus 2009 atas nama Nn.

Anak Pemohon = danTermohon(Bukti = =T2d);Foto Copy kwitansi rawat jalan di RS Prikasih tertanggal 15Agustus 2009 atas nama Nn. Anak Pemohon' danTermohon(Bukti T2e);Foto Copy kwitansi pembayaran rawat jalan di RS Prikasihtertanggal 19 Agustus 2009 atas nama Nn. Anak Pemohondan Termohon(Bukti T2f);Foto Copy kwitansi rawat jalan di RS Prikasih tertanggal 22Agustus 2009 atas nama Nn.

PRIKASIH Jalan Pondok Labu Jakarta Selatan kemudianbertemu dengan sdr. DIDI lalu Terdakwa memperkenalkan diri mengakubernama EDI, kemudian Terdakwa berpurapura menanyakan danmengajak apabila ada orang yang mau bekerja di PT. KAYABA di Cibitungtolong diperkenalkan kepada Terdakwa atau tolong hubungi Terdakwa dinomor 081315100674 karena sebentar lagi Terdakwa akan pensiun ditempat kerja Terdakwa dan Terdakwa dapat jatah memasukan orang untukdapat bekerja di PT. KAYABA Cibitung.

PRIKASIH Jalan Pondok Labu Jakarta Selatan. Ketikasampai di tempat tersebut sekira jam 14.00 Wib Terdakwa diperkenalkanoleh sdr.

PRIKASIH Jalan Pondok Labu Jakarta Selatan kemudianbertemu dengan sdr. DIDI lalu Terdakwa memperkenalkan diri mengakubernama EDI, kemudian Terdakwa berpurapura menanyakan dan mengajakapabila ada orang yang mau bekerja di PT. KAYABA di Cibitung tolongdiperkenalkan kepada Terdakwa atau tolong hubungi Terdakwa di nomor081315100674 karena sebentar lagi Terdakwa akan pensiun di tempat kerjaTerdakwa dan Terdakwa dapat jatah memasukan orang untuk dapat bekerjadi PT. KAYABA Cibitung.

Prikasih Lalan PondokLabu Jakarta Selatan dan saat bertemu dengan saksi Didi Supriyadi,Terdakwa menawarkan pekerjaan di PT.

Selanjutnya terdakwa juga langsung pulang kerumah, pada saatterdakwa sampai di depan rumah sakit prikasih Jl. Raya labuJakarta selatan, tibatiba sekitar pukul 00.30 WIB datangbeberapa orang lailaki yang berpakaian preman mendekatiterdakwa yang mengaku polisi dari derektorat reserse narkobapolda metro jaya yaitu saksi ROKY MASSIE dan BAYUPUYA ARDI dan langsung menangkap terdakwa karena telahmembeli shabu tanpa ijin dari pihak yang berwenang.

(Satujuta dua ratus ribu rupiah) tersebut, EBOY langsung pergimeninggalkan terdakwa.e Selanjutnya terdakwa juga langsung pulang kerumah, pada saatterdakwa sampai di depan rumah sakit prikasih Jl.

1. MenyatakanTergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap ke persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain sughra dari Tergugat (Syamsul Yasir bin Abdulloh) terhadap Penggugat (Ratna Prikasih binti Ahmad Tohir);
4. Membebankan Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 320000,- ( tiga ratus dua puluh ribu rupiah);

1. Menyatakan, Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan penggugat denganVerstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (Ucu Supriatna bin O.Nono) terhadap Penggugat (Hj.Ukeu Elia Prikasih Dra, M.Pd. binti Muhyar);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp595.000,00 (lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah);

Bahwa dari ke 6 (enam) anaknya sebagaimana tersebut di atas, anakkedua (ANAK KE2 PEWARIS), telah meninggal dunia, pada tanggal23 Januari 2012, di RS Jakarta, sebagimana serifikat medis Penyebabkematian yang dikeluarkan oleh RS Prikasih Jakarta (BUKTI P2).. Bahwa semasa hidupnya Almarhumah ANAK KE2 PEWARIS, tidakpernah menikah dan tidak mempunyai keturunan maupun anakangkat..

mohonkepada Yang Terhormat, Ketua Pengadilan Agama Depok, melaluiMajelis hakim Pemeriksa Perkara aquo, berkenan kiranyaPutusan Nomor 3141/Pdt.G/2015/PA.Dpk,. hal7 dan 17mempertimbangkan dalildalil gugatan dan selanjutnya agar memutuskandengan amar sebagai berikut :1.Mengabulkan gugatan waris mal waris Penggugat , Il dan Ill untukseluruhnya.Menyatakan PEWARIS, telah meninggal dunia, pada tanggal 17Oktober 1995 di RS Jakarta dan ISTRI PEWARIS telah meninggaldunia, pada tanggal 23 Januari 2012 di RS Prikasih

Fotokopi kwitansi penunjang medis Rumah Sakit Prikasih tertanggal 23Januari 2012 (T.3);4. Asli foto pintu di rumah Penggugat dan Tergugat yang dirusak olehPenggugat (1.4);5. Asli Bantahan terhadap Gugatan Nomor: 0622/Pdt.G/2012/PA Depok (T.5);Bahwa terhadap buktibukti tersebut, Penggugat mengakui danmenyatakan tidak keberatan;Bahwa Tergugat juga telah menghadirkan saksisaksinya di persidangan,yaitu :1.

WANARAJA N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A : 25 06001 MINTARSIH KP CIKARANG3 1 RESMIN CISEWU V V Vv V 10.000.000 9.166.600 4.250.000 100.000 9.066.60025 06001 KP CIPICUNG4 2 H DJAKARIA SINARJAYA V s ; = : s V V V 10.000.000 9.166.600 4.250.000 100.000 9.066.60025 06001 KP NEGLA5 5 M ILI TALAGAWANGI V z xs : z V V V 10.000.000 8.749.900 4.000.000 100.000 8.649.90025 06001 KP MARGAHAYU DS6 6 SITI NASIPAH SUKARAME V V V V 10.000.000 9.166.600 4.162.500 100.000 9.066.60025 06004 KP PASIRKONDANG7 8 IKAS PRIKASIH

0MINTARSIH 10.000.0 9.166.6 4.250.00 9.066.60223 060011 RESMIN KP CIKARANG CISEWU Vv Vv Vv Vv 00 00 0 100.000 010.000.0 9.166.6 4.250.00 9.066.60224 060012 HDJAKARIA KP CIPICUNG SINARJAYA Vv Vv Vv Vv 00 00 0 100.000 010.000.0 8.749.9 4.000.00 8.649.90225 060015 MILI KP NEGLA TALAGAWANGI Vv Vv Vv Vv 00 00 0 100.000 0KP MARGAHAYU DS 10.000.0 9.166.6 4.162.50 9.066.60226 060016 SITI NASIPAH SUKARAME Vv Vv Vv Vv 00 00 0 100.000 0KP PASIRKONDANG 03/03 10.000.0 9.166.6 4.250.00 9.016.60227 060048 IKAS PRIKASIH

akhirnya saksi lalukembali berusaha mengejar terdakwa yang melarikan diri kearah pasar pondok labudan saat melarikan diri terdakwa juga berusaha merampas motor milik salah satutukang ojeg yang saksi ketahui bernama IRMANTO karena gagal terdakwakemudian melarikan diri kearah UPN veteran dan disnalah saksi kehilangan jejakterdakwa,kemudian saksi mengantar saksi korban ke pos polisi pondok labu yangmana setelah itu saksi korban diarahkan untuk mendapat perawatan dari rumahsakit prikasihznamun rumah sakit prikasih

kerumah saksi sekitar 10 (Sepuluh) hari setelahanak saksi keluar dari rumah sakit, untuk meminta maaf atas perbuatan yangtelah dilakukannya terhadap anak saksi, namun saksi katakan bahwa itu sudahbukan urusan saksi lagi tetapi sudah menjadi menjadi urusan institusi ;bahwa, saksi menyatakan pada hari Senin anak saksi masuk rumah sakit ;halaman 39 dari 70 halaman Perkara Nomor 28/G/2018/PTUNBDG2.bahwa, menurut saksi anak saksi tidak pernah bercerita dan baru berceritakepada ibunya saat di rumah sakit Prikasih

adanya apel pelepasan pulang ke Bogor pada hari Sabtu ;Bahwa, menurut saksi hari Minggu pagi saksi merasa kesakitan saat bangunpagi, lalu ke IGD, saat di IGD cek ke dokter ;Bahwa, menurut saksi ancaman baru ada pada saat hari Senin, saat IBL belumada ancaman itu dari Adam Zulfikar sedang Egi Gunawan tidak mengancamhalaman 50 dari 70 halaman Perkara Nomor 28/G/2018/PTUNBDGBahwa,saksi tidak mengikuti apel kKedatangan dan apel hari Senin saat apelupacaraBahwa, menurut saksi saat dirujuk ke Rumah Sakit Prikasih

Suratsurat:1.Fotokopi Kartu Keluarga dengan kepala keluarga jenal Aripin, Bukti surattersebut telah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis dibubuhi tanggal dandiparaf serta diberi tanda T.1;10.Photo Termohon, Bukti surat tersebut telah diberi materai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis dibubuhi tanggal dan diparaf serta diberi tanda T.2;Fotokopi Rekam Medik dari Rumah Sakit Prikasih, Bukti

HDJAKARIA KPCIPICUNG 10.000.000 9.166.600 4.250.000 100.000 9.066.600SINARJAYA1060015 MILI KPNEGLA 10.000.000 8.749.900 4.000.000 100.000 8.649.900TALAGAWANGI(060016 SITI NASIPAH KPMARGAHAYUDS 10.000.000 9.166.600 4.16Z500 100.000 9.066.600SUKARAME1060048 = IKAS PRIKASIH KPPASIRKONDANG 10.000.000 9.166.600 4.250.000 150.000 9,016.60003/03 CIHIKEUBBL1060050 JRAENIS KP/DS CIKARANG 10.000.000 9583.300 4.500.000 150.000 9.433.300ovosasEwu1060052 JOLEH KPCIKALAPA 03/04 10.000.000 8.749.900 4.000.000 150.000

Prikasih Jakarta Selatan dan RS.

Termohon bersama anakanak dan jugaPemohon berkumpul di rumah saksi;Bahwa setelah selesai sekolah, Pemohon bertugas di Aceh selama 3sampai 4 bulan, dan selama itu Termohon pernah menyusul Pemohonpaling lama hanya 4 hari, karena anak Pemohon sudah sekolah playgroup;Bahwa setelah selesai bertugas di Aceh, Pemohon dan Termohon tinggalbersama di rumah saksi selama sekitar satu tahun dan kemudian membelirumah sendiri di Cinere dekat dengan rumah saksi secara kredit;Bahwa Pemohon bekerja sebagai dokter di RS Prikasih

SUBUR BARU109 8 6 ANI PRIKASIH 46.930 08/09/1995 GG. SUBUR VII110 8 6 MOHAMAD TAHER 41.250 26/08/1997 GG. SUBUR VII111 8 6 ANI PRIKASIH 56.220 08/09/1995 GG. SUBUR VII112 8 6 M.TOHIR 28.000 14/08/1995 GG. SUBUR II113 8 6 RUNTASIH 36.572 27/09/2004 JL. SUBURGG VII NO. 7A114 8 6 SARWAN 29.750 29/06/1995 GG. MAKMURI115 8 6 HUSIN 29.900 10/09/1996 GG SUBUR VII DALAM116 8 6 SUHARTO 40.370 05/10/1995 GG. SUBUR VII/2117 8 6 M.YUNUS 64.320 20/06/1997 GG. SUBUR VIII118 8 6 M.

SUBUR VIl/ 15,gg 1307 91 ANI PRIKASIH 0 95 RT.008/RW.00612 TI. 41.25 26/08/19 GG. SUBUR Vill /15B,go 1308 1200 MOHAMAD TAHER g Q7 RT.008/RW.00612 TI. 56.22 08/09/19 GG. SUBUR VIl/ 11,90 1309 92 ANI PRIKASIH 0 95 RT.008/RW.00612 Tl 660 M. TOHIR 28.00 14/08/19 GG. SUBUR VII/ 9,91 1310 0 95 RT.008/RW.00612 TI. 36.57 27/09/20 JL. SUBUR GG VII/7A,92 1311 1474 RUNTASIH 2 04 RT.008/RW.006I2 TI. 29.75 29/06/19 JL.

BANJARSARI VBAYONGBONG 10.000.000219 051166 ROMLI KP CICADAS 04/05 LIMBANGAN V10.000.000220 051167 ABANSOBANDI KP GUGUNAUNGAN 04/02 GARUTV10.000.000 221 (051179 MOMOD JL SUHERMAN NO 2 TAROGONG /V10.000.000222 051180 MUJIO PERUM PASIRLINGGA VvTAROGONG 10.000.000223 (060011 MINTARSIH KP CIKARANG CISEWU VvRESMIN 10.000.000224 060012 H DJAKARIA KP CIPICUNG SINARJAYA Vv10.000.000225 (060015 MILI KP NEGLA TALAGAWANGI Vv10.000.000226 (060016 SITI NASIPAH KP MARGAHAYU DS SUKARAME V10.000.000227 (060048 IKAS PRIKASIH

BANJARSARI VBAYONGBONG 10.000.000219 051166 ROMLI KP CICADAS 04/05 LIMBANGAN V10.000.000220 051167 ABANSOBANDI KP GUGUNAUNGAN 04/02 GARUTV10.000.000221 051179 MOMOD JL SUHERMAN NO 2 TAROGONG V10.000.000222 1051180 MUJIO PERUM PASIRLINGGA VTAROGONG 10.000.000223 060011 MINTARSIH KP CIKARANG CISEWU V RESMIN 10.000.000224 060012 H DJAKARIA KP CIPICUNG SINARJAYA Vv10.000.000225 060015 MILI KP NEGLA TALAGAWANGI Vv10.000.000226 060016 SITI NASIPAH KP MARGAHAYU DS SUKARAME V10.000.000227 (060048 IKAS PRIKASIH

BANJARSARI VvBAYONGBONG 10.000.000219 051166 ROMLI KP CICADAS 04/05 LIMBANGAN V10.000.000220 (051167 ABAN SOBANDI KP GUGUNAUNGAN 04/02 GARUTV10.000.000221 (051179 MOMOD JL SUHERMAN NO 2 TAROGONG /V10.000.000222 (051180 MUJIO PERUM PASIRLINGGA VvTAROGONG 10.000.000223 (060011 MINTARSIH KP CIKARANG CISEWU VvRESMIN 10.000.000224 060012 H DJAKARIA KP CIPICUNG SINARJAYA Vv10.000.000225 (060015 MILI KP NEGLA TALAGAWANGI Vv10.000.000226 (060016 SITI NASIPAH KP MARGAHAYU DS SUKARAME V10.000.000227 (060048 IKAS PRIKASIH

02 GARUT V10.000.000 246 051179 MOMOD JL SUHERMAN NO 2 TAROGONG V10.000.000 247 051180 MUJIO PERUM PASIRLINGGA TAROGONG V10.000.000 248 051187 YANI SURTIAMAH JL PAPANDAYAN 03/15 PAMINGGIR VGRT 10.000.000 249 051191 YAHYA KP TEGALJAMBU 01/05 V PAMEUNGPEUK 10.000.000 250 060011 MINTARSIH KP CIKARANG CISEWURESMIN 10.000.000 251 060012 H DJAKARIA KP CIPICUNG SINARJAYA10.000.000 252 060015 MILI KP NEGLA TALAGAWANGI10.000.000 253 060016 SITI NASIPAH KP MARGAHAYU DS SUKARAME10.000.000 :254 060048 IKAS PRIKASIH