Menyatakan bahwa di Pasuruan telah lahir seorang anak jenis kelamin Perempuan bernama WILUDJENG RAHARTUTI, lahir pada tanggal 29 Nopember 1970, anak ke Empat dari suami RAHARDJO (Ayah) dan SOENARWINI (Ibu) ; ---------------------------------------------------------------------------3.

WILUDJENG RAHARTUTI, tempat/tanggal lahir: Pasuruan, 29 Nopember 1970, pekerjaan Ibu rumah tangga, agama: Islam, alamat Tamansari Bukit Mutiara B5, No. 7, RT. 45, Kelurahan Gn.Samarinda, Kecamatan Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, selanjutnya disebut sebagai P E M O H O N ; ---

.* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA n Pengadilan Negeri Balikpapan yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata permohonan, telah menetapkan sebagai berikut dalam permohonan yang diajukanWILUDJENG RAHARTUTI, tempat/tanggal lahir: Pasuruan, 29 Nopember 1970, pekerjaan Ibu rumah tangga, agama: Islam, alamat TamansariBukit Mutiara B5, No. 7, RT. 45, Kelurahan Gn.Samarinda,Kecamatan Balikpapan Utara, Kota Balikpapan, selanjutnyadisebut sebagai PE MOH ON; TENTANG DUDUKNYA PERKARA

keluarga Warga Negara Indonesia Nomor647103.99.01357,tanggal 04 Agustus 2009 atas nama RACHMAN NURSANTO, Ir., diberi tanda bukti345Fotokopi Petikan dari buku pendaftaran nikah no. : 675/87/1960,tertanggal 14101960 atas nama R.Rahardjo dan Rr.Soenarwini ,diberi tanda bukti P. 3 ; Fotokopi Surat Kelahiran yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit BidanSartimah Osijo Pasuruan, diberi tanda bukti P. 4 ;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: 174/87/V/1995 tertanggal2251995 atas nama Ir.Rachman Nursanto dan Wiludjeng Rahartuti

Pemohontidak bertentangan dengan hukum yang berlaku, sehingga sudah sepatutnyadikabulkan ; Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon dikabulkan , maka segalabiaya yang timbul dalam permohonan ini dibebankan kepada Pemohon;8 Mengingat Pasal Pasal dari Undangundang Nomor 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan serta peraturan hukum lain yang bersangkutan ;1MENETAPKAN: Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menyatakan bahwa di Pasuruan telah lahir seorang anak jeniskelamin Perempuan bernama WILUDJENG RAHARTUTI