Menyatakan sah dan berkekuatan hukum kelahiran INDRI GRACIA SIHOMBING, jenis kelamin Perempuan, lahir pada tanggal 17 Januari 2011 di Sibuluan, yaitu anak ke-2 (dua) dari JAMASTA SIHOMBING dan REPIAANNA MARPAUNG ;3.

HISibuniBuni Desa Sibuluan Nalambok Kecamatan Sarudik Kabupaten Tapanuli Tengah ;REPIAANNA MARPAUNG : Umur 36 Tahun, Agama Katholik, Jenis KelaminPerempuan, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, Tempat tinggal diJi. P. Sidempuan Lk.

Repiaanna Marpaung, No: 1201204609760001,taneeal 29 Jim 2012, GUBET (ATS, secceseneceenr enemas anstenanee eerneananatese enemtaneusemmeamanmemonm enti P2;Photocopy kKutipan Akta Perkawinan No. 477/02.b/KM/2005, diberitanda........ceee P3;Photocopy Surat Kawin, diberi tanda......... cee cceessecesscecesceceseeeceeeeeceeeeeceeeeeeseeeeeseeeeenaes P4;Photocopy Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan, diberi tanda.......... eee eeeeeeeeeee P5;Photocopy Kartu Keluarga, No.120103105080027, tertanggal 27