M E N E T A P K A N Mengabulkan Permohonan Pemohon ; Memberi ijin kepada Pemohon Mengganti Nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 177/1966 tertanggal 8 Mei 2017 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Malang tertulis atas nama SIU KENN anak perempuan sah dari suami istri GO TIE SAM dan LIEM GO TIEN diganti menjadi SJURIA KENTJANA anak perempuan sah dari suami istri GO TIE SAM dan LIEM GO TIEN; Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan satu helai

SJURIA KENTJANA

MLGDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Malang yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah memberikan penetapan sebagai berikut dalam perkara permohonanatas nama :SJURIA KENTIJANA, Jenis Kelamin Perempuan, Tempat/Tgl lahir : Malang, 30Maret 1966, Pekerjaan Karyawan Swasta, Agama Budha, WNI, bertempat tinggaldi Jl.

memiliki Akte Kelahiran atas nama SIU KENN sesuai AkteKelahiran No. 177/1966 tanggal 5 Mei 1966 yang dikeluarkan Kantor Catatan SipilKota/Kabupaten Malang ;Halaman 1 Penetapan Nomor 398/Pdt.P/2017/PN Mlg Bahwa Pemohon memiliki Surat Bukti Kewarganegaraan Nomor 5398 tahun 1961atas nama GO TIE SAM alias SAMPURNO PUTRO ; Bahwa Pemohon memiliki surat pernyataan Ganti Nama Nomor 2298/As/Bpsk/67Tahun 1967 atas nama GO TIE SAM ; Bahwa Pemohon berkehendak untuk mengganti nama Pemohon dari SIU KENNmenjadi SJURIA

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK 3573027003660001 tertanggal 05072012, atas nama HEMAYANTI SJURIA KENTJANA, diberi tanda P1;2. Foto copy Kartu Keluarga No. 3573020211160005 tanggal 08112016 atas namaKepala Keluarga HEMAYANTI SJURIA KENTJANA, alamat di Jl. Kalimantan 7 RT.002RW.001, Kelurahan Kasin, Kecamatan Klojen, Kota Malang, diberi tanda P2 ;3. Foto copy Formulir III.

Foto copy Kartu Wisuda Uasaka Upasika No. 088/PDA/VIII/90 tanggal 881990 atasnama SJURIA KENCANA, diberi tanda P6 ;7.

Foto copy Surat Keterangan Nomor : 470/599/35.73.02.1006/2016 tanggal 21Nopember 2016 atas nama HEMAYANTI SJURIA KENTJANA yang dikeluarkan KantorKelurahan Kasin, Kota Malang, diberi tanda P7 ;Buktibukti tersebut telah dicocokkan sesuai asli dan telah diberi meterai yang cukupguna memenuhi ketentuan bea meterai ;Menimbang, bahwa Pemohon juga mengajukan saksisaksi di persidangan,yaitu sebagai berikut :1.