Menyatakan sah kelahiran seorang anak laki-laki bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH , lahir di Situbondo, pada hari SABTU , TANGGAL 16 DESEMBER 2001 , pukul 16.00 WIB. anak kedua dari suami isteri bernama FATHORI dan HAFIDA ;3.

Bahwa dari perkawinan pemohon tersebut telah dilahirkan seorang anak kedua, jeniskelamin lakilaki yang diberi nama : QULUBIS SURURIL FITRAH ,, lahir diSitubondo , pada hari SABTU, tanggal 16 DESEMBER 2001 , pukul 16.00 WIB ;3. Bahwa karena kesibukan dan kelalaian pemohon, maka Akte Kelahiran anak Pemohonyang bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH , tersebut belum sempat kami daftarkandi Kantor Catatan Sipil (Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil) Kabupaten Situbondo ;4.

WILDAN , disumpah yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Bahwa Saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan untuk menerbitkan akte kelahiran anakPemohon yang bernama QULUBIS SURURIL FITRAH ;Bahwa anak yang bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH tersebut adalah anak keduadari pasangan suami isteri bernama : FATHORI dan HAFIDA ;Bahwa pernikahan antara FATHORI (Pemohon ) dengan HAFIDA pada tanggal 06 Oktober1993 ;Bahwa dari pernikahan antara FATHORI dan HAFIDA tersebut telah dilahirkan seoranganak kedua

jenis lakilaki yang diberi nama QULUBIS SURURIL FITRAH lahir diSitubondo, pada hari SABTU , tanggal 16 DESEMBER 2001, pukul 16.00 WIB;Bahwa saksi tahu Pemohon mempunyai 2 orang anak yaitu : AHMAD ILZAM HAMIDI danQULUBIS SURURIL FITRAH ;Bahwa saksi tahu anak Pemohon yang bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH lahirtahun 2001 sekarang masih sekolah SD ;Bahwa saksi tahu isteri Pemohon yang bernama HAFIDA sekarang masih hidup ; Bahwa saksi mengetahui anak tersebut tidak mempunyai akte kelahiran, karena tidakdiurus

oleh Pemohon selaku orang tuanya ;ISTIANA , disumpah yang pada pokoknya menerangkan sebagal berikut :Bahwa Saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan untuk menerbitkan akte kelahiran anakPemohon yang bernama QULUBIS SURURIL FITRAH ;Bahwa anak yang bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH tersebut adalah anak keduadari pasangan suami isteri bernama : FATHORI dan HAFIDA ;Bahwa pernikahan antara FATHORI (Pemohon ) dengan HAFIDA pada tanggal 06 Oktober1993 ;Bahwa dari pernikahan antara FATHORI dan HAFIDA tersebut

telah dilahirkan seoranganak kedua jenis lakilaki yang diberi nama QULUBIS SURURIL FITRAH lahir diSitubondo, pada hari SABTU , tanggal 16 DESEMBER 2001, pukul 16.00 WIB;Bahwa saksi tahu Pemohon mempunyai 2 orang anak yaitu : AHMAD ILZAM HAMIDI danQULUBIS SURURIL FITRAH ;Bahwa saksi tahu anak Pemohon yang bernama : QULUBIS SURURIL FITRAH lahirtahun 2001 sekarang masih sekolah SD ;Bahwa saksi tahu isteri Pemohon yang bernama HAFIDA sekarang masih hidup ; Bahwa saksi mengetahui anak tersebut tidak

ILZAM HAMIDI tersebut adalah anak pertamadari pasangan suami isteri bernama :FATHORI dan HAFIDA ;e Bahwa pernikahan antara FATHORI (Pemohon ) dengan HAFIDA pada tanggal 06Oktober 1993 ;e Bahwa dari pernikahan antara FATHORI dan HAFIDA tersebut telah dilahirkan seoranganak PERTAMA jenis lakilaki yang diberi nama AHMAD ILZAM HAMIDI lahir diSitubondo, pada hari KAMIS , tanggal 28 DESEMBER 1994, pukul 23.00 WIB ;e Bahwa saksi tahu Pemohon mempunyai 2 orang anak yaitu : AHMAD ILZAM HAMIDIdan QULUBIS SURURIL

Sururil,S.Ag. Rasyidi, S.H.Drs. H. Ali SofwanPanitera Pengganti,Sarno, S.H.Perincian Biaya Perkara :1. Biaya Pendaftara :Rp. 30.000,2. Biaya Proses : Rp. 50.000,3. Biaya Pemanggilan : Rp. 130.000.4. Biaya Redaksi Rp. 5.000,5. Materai : Rp. 6.000.Jumlah Rp. 221.000,Untuk salinan yang sama bunyinya,Oleh:Pengadilan Agama PurworejoPanitera,Drs. MUH UZAIR

1. Menyatakan, Tergugat yang telah di panggil dengan resmi dan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir;

2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;

3. Menjatuhkan talak satu Bain Suhgro Tergugat (SURURIL AFIFUDDIN Bin SUDARSONO) terhadap Penggugat (IKROMAH Binti SALI);

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.165.000,- (seratus enam puluh lima ribu rupiah);

SURURIL, S.Ag.Perincian Biaya Perkara :Ketua MajelisttdDrs. SUYADI, MHI.Panitera PenggantittdMOCH. NURUL FADJAR, S.H. 1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,5.

SURURIL, S.Ag. MUKHTAR, S.Ag.Hakim Anggota II Panitera Penggantittd ttdSUHARNO, S.Ag. Dra. KHASANAHPenetapan DISKA, nomor: 0007/Pdt.P/2012/PA.PctHalaman 6 dari 7PerincianBiaya Perkara :1. Biaya KepaniteraanRp.35.000,2. Biaya ProsesRp.250.000,3. Materaikp.6.000,JumlahRp.291.000. ,(Duaratus Sembilan Puluh Satu ribu rupiah) Penetapan DISKA, nomor: 0007/Pdt.P/2012/PA.PctHalaman 7 dari 7

SURURIL, S.Ag.Perincian Biaya Perkara :Panitera PenggantittdDra. KHASANAH 1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 250.000,3. Materai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 291.000,(dua ratus sembilan puluh satu ribu rupiah) Penetapan DISKA, nomor: 0095/Pdt.P/2012/PA.Pct Halaman 10 dari 10

SURURIL, S.Ag. MOCH. NURUL FADJAR, S.H. Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,5. Materai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 391.000,(tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah) Putusan Cerai Gugat, nomor: 0347/Pdt.G/2012/ Halaman 7 dari 7PA.Pct

SURURIL, S.AgYAKUP, S.HRincian Biaya Perkara:Biaya Pendaftaran : Rp. 30.000,Biaya Proses : Rp. 50.000,Biaya Panggilan : Rp. 150.000,Biaya Redaksi : Rp. 5.000,Biaya Materai > Rp. 6.000, Jumlah : Rp. = 241.000,(Dua ratus empat puluh satu ribu rupiah);Putusan Nomor: 59/Pdt.G/2013/PA.Pct Halaman 11 dari 11

SURURIL S.Ag. SETYAWTI ISTININGSIH,S.H Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,3. Materai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 391.000,(tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah)

Sururil, S.Ag. sebagai Ketua Majelis, Junaedi, S.H.! danAbdurrahman, S.Ag sebagai HakimHakim Anggota, penetapan tersebutdibacakan dalam sidang terbuka untuk umum pada hari Selasa tanggal 03Agustus 2021 M, bertepatan dengan tanggal 24 Dzulhijjah 1442 H, olehKetua Majelis dengan didampingi oleh HakimHakim Anggota tersebut, dibantuHal. 9 dari 10 Hal. Put.

SURURIL, S.Ag.Rincian Biaya Perkara:1.uf bP SSPanitera PenggantittdMOCH. NURUL FADJAR, S.H. Biaya Pendaftaran Rp. 30.000,Biaya Proses Rp. 50.000,Biaya Panggilan Rp 300.000,Biaya Redaksi Rp 5.000,Biaya Materai Rp 6.000,Jumlah Rp. 391.000,(Tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah);Putusan Nomor: 309/Pdt.G/2013/PA.PctHalaman 10 dari 10 halaman

SURURIL, S.Ag. SETYAWATI ISTININGSIH, SH Perincian Biaya Perkara :1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,3. Meterai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 391.000, (tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah)

SURURIL, S.Ag. MOCH. NURUL FADJAR, S.H.Rincian Biaya Perkara:Biaya Pendaftaran : Rp. 30.000,Biaya Proses : Rp. 50.000,Biaya Panggilan : Rp. 300.000,Biaya Redaksi >: Rp. 5.000,Biaya Materai : Rp. 6.000, Jumlah : Rp. 391.000,(Tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah);Putusan Nomor: 361 /Pdt.G/2013 /PA.Pct Halaman 1 dari 11 halaman

SURURIL, S.AgMOCH. NURUL FADJAR, S.HRincian Biaya Perkara:Biaya Pendaftaran : Rp. 30.000,Biaya Proses >: Rp. 50.000,Biaya Panggilan : Rp. 300.000,Biaya Redaksi : Rp. 5.000,Biaya Materai > Rp. 6.000, Jumlah : Rp. 391.000,(Tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah); Putusan Nomor: 114/Pdt.G/2013/PA.Pct. Halaman 13 dari 13

., =masingmasing sebagai hakim anggota dibantuSUDARMADIJI, S.H. sebagai panitera pengganti dengan dihadiri oleh penggugat tanpahadirnya tergugat ;Hakim Anggota I Ketua Majelisttd ttdH.M .SURURIL, S.Ag. MUKHTAR, S.Ag.Hakim Anggota II Panitera Penggantittd ttdSUHARNO, S.Ag. SUDAMADIL, S.H. Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Pendaftaran Rp. 30.000,2. Biaya Proses Rp. 50.000,Biaya Panggilan Rp. 300.000,Biaya Redaksi Rp. 5.000,5.

SURURIL, S.Ag. MOCH. NURUL FADJAR, S.H. Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,3. Materai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 391.000,(tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah) Putusan Cerai Gugat, nomor: 0512/Pdt.G/2012/ Halaman 7 dari 7PA.Pct

SURURIL, S.Ag. MOCH. NURUL FADJAR, S.H.Perincian Biaya Perkara :1. Biaya Kepaniteraan Rp. 35.000,2. Biaya Proses Rp. 350.000,3. Materai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 391.000,(tiga ratus sembilan puluh satu ribu rupiah)Putusan Cerai Gugat, nomor: 0445/Pdt.G/2012/ Halaman 7 dari 7 PA.Pct

ALI SOFWAN sebagai hakimhakim Anggota sertadiucapkan oleh Ketua Majelis pada hari itu juga dalam sidang terbuka untuk umumdengan dihadiri oleh para hakim Anggota serta SARNO, S.H. sebagai paniterapengganti dan dihadiri oleh pihak Pemohon.Ketua Majelis,RASYIDI, SHHakim Anggota Hakim AnggotaHM SURURIL, S.g. Drs. H. ALI SOFWAN.Panitera PenggantiSARNO, S.H.Perincian Biaya Perkara :1. Pendaftaran : Rp. 30.000,2. Administrasi Proses Penyelesaian Perkara :Rp. 50.000,3.