Menetapkan nama Pemohon : tempat tanggal lahir ; Adikarto, 22 Th yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 245/30/VIII/80 tanggal 17 Agustus 1980 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sruweng Kabupaten Kebumen dirubah menjadi Ahmad Miharjo bin Sutapawira, tempat tanggal lahir ; Kebumen, 01 Desember 1958 ;3.

Bahwa nama Pemohon adalah nama pemberian dari orang tua sejak lahir,dan setelah nikah dengan Xxxx, kemudian Pemohon adalah diberi nama tuamenjadi Ahmad Miharjo Bin Sutapawira, dan untuk seterusnya nama yangdipergunakan adalah nama tua setelah nikah tersebut;3.

Bahwa permohonan ini sebagai sarat untuk pembuatan Kartu Keluarga baruPemohon, karena nama Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikahdan nama yang tertulis dalam Kartu Keluarga Pemohon berbeda, yaitudidalam Kutipan Akta Nikah No : 245/30/VIIV80, Tanggal 17 Agustus 1980,Penetapan Nomor 0083/Pdt.G/2017/PA.KomHalaman 1 dari 10 halamantertulis Pemohon, sedangkan dalam Kartu Keluarga Pemohon No:3305150402074704, tertulis dengan nama Ahmad Miharjo Bin Sutapawira;4.

Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ini adalah untuk pembuatanKartu Keluarga baru Pemohon, karena memerlukan satu nama pemohonyang jelas dan benar yaitu Ahmad Miharjo Bin Sutapawira;6. Bahwa Pemohon sudah berusaha mengurus hal tersebut ke Kantor UrusanAgama Kecamatan Sruweng, Kabupten Kebumen, namun KUA tersebuttidak berwenang;Bahwa berdasarkan hal hal tersebut diatas Pemohon mohon kepadaKetua Pengadilan Agama Kebumen untuk memeriksa dan menetapkan sebagaiberikut ;1.

Menetapkan Pemohon, yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikah No245/30/VIIV80, Tanggal 17 Agustus 1980, yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Sruweng, Kabupten Kebumen dirubah menjadiAhmad Miharjo Bin Sutapawira, dan tempat tanggal lahir Pemohon yangsemula Xxxx, 22 th dirubah menjadi Kebumen, 01 Desember 1958;3.

dan nama tersebut digunakan dalam KTP dansuratsurat yang lainnya oleh Pemohon; Bahwa setahu Saksi, tanggal lahir Pemohon adalah ; Kebumen, 01Desember 1958;Penetapan Nomor 0083/Pdt.G/2017/PA.KomHalaman 3 dari 10 halamanBahwa Pemohon mengajukan perubahan nama dan tanggal lahir ini untukpembuatan Kartu Keluarga Pemohon;Bahwa benar Pemohon dan Ahmad Miharjo bin Sutapawira adalah namasatu orang;.