M E N E T A P K A N :

• Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
• Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengubah nama pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor :3578-LT-31102019-0108, yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Surabaya tertulis atas nama TOSMIYAH diubah menjadi HALIMATUS SADIYAH ;
• Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan satu helai salinan Penetapan yang telah mempunyai

Pemohon:
TOSMIYAH

Bahwa Pemohon tersebut di dalam KTP atas Nama TOSMIYAH denganNIK.3578117006840013 ;2. Bahwa Pemohon tercatat di dalam KK.

Nomor :3578111907190003;Bahwa Pemohon tercatat didalam kutipan Akta KelahiranNo.3578LT311020190108 Akta yang dikeluarkan oleh Dispenduk CapilSurbaya tertanggal 1 November 2019 atas Nama tertulis TOSMIYAH;Bahwa terhadap nama didalam Akta kelahiran tersebut PemohonBerkeinginan untuk merubahnya yang semula tertulis TOSMIYAHmenjadi HALIMATUS SA'DIYAH;Bahwa alasan Pemohon merubahnamanya tersebut adalah; Bahwa Akta Nikah Pemohon tertulis nama HALIMATUS SADIYAH.Sebagaimana Kutipan Akta Nikah No.231/61/VI

didalam kutipanAkta Kelahiran No.3578LT311020190108 yang dikeluarkan olehDispenduk Capil Surabaya dari nama TOSMIYAH menjadi HALIMATUSSA'DIYAH;Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan Penetapan tersebut KepadaDISpenduk Capil untuk di catatkan;Membebankan biaya kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan Pemohondatang menghadap dipersidangan dan untuk selanjutnya surat permohonanPemohon dibacakan ;Menimbang, bahwa terhadap surat permohonannya, Pemohonmembenarkan dan

dengan tegas menyatakan tetap pada permohonannyatanpa ada perubahan ;Menimbang, bahwa guna mendukung dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan buktibukti tertulis sebagai berikut :1.Foto copy KTP atas nama Tosmiyah, No.

Saksi : HOLIDATUL FADILAH ;o Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena pemohon kakak iparnya ;o Bahwa, saksi sudah lama kenal dengan pemohon sejak pemohon ada diSurabaya ;o Bahwa, saksi tahu kalau pemohon dikampungnya sudah dipanggildengan nama Halimatus Sadiyah ;o Bahwa, saksi tidak tahu mengenai nama Tosmiyah ;o Bahwa, saksi tahu nama Tosmiyah dengan Halimatus Sadiyah adalahorang yang sama ;o Bahwa, saksi menyatakan bahwa tidak ada lagi keterangan yang akandisampaikan dalam persidangan ini.Menimbang