melakukan Perbaikan nama/ Perubahan nama Pemohon yang tercantum dalam Akta Kelahiran Nomor 7603/IX/1997 Atas nama ULUMILATUL KHASANAH yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil / Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kediri tanggal 16 September 1997, nama semula Pemohon tertulis/ tercantum dan terbaca ULUMILATUL KHASANAH dilakukan perubahan/ diganti nama tersebut menjadi tertulis/ tercantum dan terbaca ULUMIATUL

Pemohon:
ULUMIATUL HASANAH

Bahwa pemohon dilahirkan di Kediri, pada tanggal 06091997,dengan nama ULUMIATUL HASANAHdari pasangan suamii istriMUJONOdengan ZULIATIN;2.

Fotocopy dari Asli ljazah Madrasah Ibtidaiyah Mujahidin JatimulyoKepung atas nama ULUMIATUL HASANAH, tanggal 19 Juni 2010, diberitanda P5;6.

Kediri danmerupakan wilayah hukum Pengadilan Negeri Kabupaten Kedirisebagaimana Kartu tanda Penduduk NIK : 3506184609970001, AtasHalaman 3 dari 7 Penetapan Nomor 244/Pdt.P/2020/PN.Gpr.nama ULUMIATUL HASANAH (bukti P1) dan Kartu Keluarga Nomor3506182409120048, Atas nama Kepala Keluarga MUJIONO tertanggal18042013 ( bukti P4) ;2.

Bahwa maksud dilakukan perubahan perbaikan nama tersebut dariULUMILATUL KHASANAH menjadi ULUMIATUL HASANAH agar sesuaidengan nama Pemohon sebagaimana tercantum dalam keseluruhanijazah pemohon dari semua tingkat pendidikan yang ditempuh Pemohon(bukti P5 dan bukti P6), serta dokumen kependudukan yang lainnya milikPemohon (bukti P1 dan P4);5.

Bahwa oleh karena itu Pemohon bermaksud mengganti nama Pemohontersebut sebagaimana tercantum dalam Akta/ Kutipan Akta KelahiranNomor 7603/IX/1997 Atas nama ULUMILATUL KHASANAH yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil dan Kependudukan KabupatenKediri tanggal 16 September 1997 (bukti P2) diganti/ dirubah darisebelumnya tercantum/ tertulis dan terbaca nama ULUMILATULKHASANAH menjadi ULUMIATUL HASANAH dengan maksud supayaselurun dokumen kependudukan milik Pemohon tersebut dapatmempergunakan nama ULUMIATUL