Menyatakan memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/menambah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran di Kantor Dinas Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkayang yang semula tertulis IRIN MARLINA menjadi IRIN MARLINA UNGGON ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama tersebut kepada instansi terkait ; 4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 344.000,- (tiga ratus empat puluh empat ribu rupiah);

Bahwa Pemohon dilahirkan di Piju pada tanggal 27 Juli 1989 anakPerempuan dari pasangan suami istri UNGGON dan RANTE, sebagaimanaKutipan Akta Kelahiran Terlambat Nomor 277 /K/V /2009, tertanggal 23Juni 2009 ;2. Bahwa Pemohon bermaksud menambah nama Pemohon yang semulabernama IRIN MARLINA ditambah dengan nama UNGGON sehinggalengkapnya menjadi IRINMARLINA UNGGON ;3.

Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk menambah namanyayang semula bernama IRIN MARLINA ditambah dengan nama UNGGONsehingga lengkapnya menjadi IRIN MARLINA UNGGON ;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa setelah dibacakan surat permohonannya, Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya tersebut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan permohonannya, dipersidangan pemohon mengajukan buktibukti surat berupa;1.

UNGGON, menerangkan yang pada pokoknya sebagai berikut:Bahwa saksi mengetahui dihadirkan dalam persidangan ini sebagai saksidalam permohonan penambahan nama pada akta kelahiran milikPemohon ;Bahwa saksi mengenal Pemohon karena saksi merupakan ayah dariPemohon;Bahwa nama Pemohon adalah IRIN MARLINA, panggilan sehariharinyaIRIN;Bahwa Pemohon merupakan anak dari UNGGON dan ibunya bernamaRANTE;Bahwa Pemohon bernama IRIN MARLINA, lahir di Piju, tanggal 27 Juli1989;Bahwa pada akta kelahiran Pemohon tertulis

NGALIH, menerangkan yang pada pokoknya sebagai berikut :Bahwa saksi mengetahui dihadirkan dalam persidangan ini sebagai saksidalam permohonan penambahan nama pada akta kelahiran milikPemohon ;Bahwa saksi mengenal Pemohon karena saksi merupakan sepupu dariPemohon;Bahwa nama Pemohon adalah IRIN MARLINA, panggilan sehariharinyaIRIN;Bahwa Pemohon merupakan anak dari UNGGON dan ibunya bernamaRANTE;Bahwa Pemohon bernama IRIN MARLINA, lahir di Piju, tanggal 27 Juli1989;Halaman 3 dari 6 Penetapan Nomor 23

Menyatakan memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/menambahnama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran di Kantor Dinas PencatatanSipil Kabupaten Bengkayang yang semula tertulis IRIN MARLINA menjadiIRIN MARLINA UNGGON ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan namatersebut kepada instansi terkait ;4. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini kepadaPemohon sebesar Rp. 344.000.

korban UNGGON meninggal duniasebagaimana tertuang dalam VISUM ET REPERTUM Nomor : 445/0624/PKMSLS/2014 tanggal 15 Juli 2014 yang ditandatangani oleh Dr.

yang menyebabkan korbanUNGGON meninggal dunia ;Bahwa sebelumya korban UNGGON belanja di warung milik saksi, setelahbelanja korban UNGGON hendak menyeberang jalan pulang ke rumahnya ;Bahwa ketika saksi UNGGON sedang menyeberang jalan tibatiba datang sepedamotor Yamaha Vega R KB 3658 RK yang dikendarai Terdakwa danmembonceng saksi SYAHRIAL Anak UMAR dengan kecepatan tinggi menabrakkorban UNGGON sehingga korban UNGGON terlempar ke pinggir jalansedangkan Terdakwa dan saksi SYAHRIAL jatuh dan pingsan

dipersidangan ;Bahwa atas keterangan saksi tersebut Terdakwa menyatakan tidak keberatan danketerangannya benar ;ASMADI Anak AMER, di bawah Janji pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut :Bahwa pada hari Jumat tanggal 23 Juni 2014 sekira jam 17.00 Wib, di JalanDwikora Dusun Pereges Kecamatan Seluas Kabupaten Bengkayang, saksimengetahui bahwa Terdakwa yang mengendarai sepeda motor Yamaha Vega RKB 3658 RK telah menabrak korban UNGGON yang merupakan ibu saksi yangmenyebabkan korban UNGGON meninggal

dan saksi SYAHRIAL terlempar dari sepeda motor ke tengah jalanperistiwa tersebut disaksikan oleh saksi PADU Anak BEHA ;Bahwa setelah tabrakan tersebut keadaan korban UNGGON sudah kritis denganluka di kepala sedangkan keadaan Terdakwa dan saksi UNGGON dalam keadaanpingsan, kemudian korban, Terdakwa dan saksi SYAHRIAL ditolong oleh saksiPADU dan saksi ACUNG RIANTO Anak ATUNG dan dibawa ke PuskemasSanggau Ledo ;Bahwa akibat tabrakan tersebut korban UNGGON meninggal dunia sebagaimanaditerangkan dalam

Yang Mengakibatkan Orang lain Meninggal Dunia ;Menimbang bahwa pada hari Jum/at tanggal 23 Juni 2014 sekira jam 17.00Wib, di Jalan Dwikora Dusun Pereges Kecamatan Seluas Kabupaten Bengkayang,Terdakwa yang mengendarai sepeda motor Yamaha Vega R KB 3658 RK telahmenabrak korban UNGGON yang mengakibatkan korban UNGGON meninggal dunia ;Menimbang, bahwa akibat Tabrakan tersebut korban UNGGON meninggal duniasebagaimana diterangkan dalam VISUM ET REPERTUM Nomor : 445/0624/PKMSLS/2014 tanggal 15 Juli 2014