Menyatakan bahwa NURIANA USMATUL ALIYAH, lahir di Pati tanggal 21 September 2003 adalah anak perempuan kelahiran ke 3 (tiga) dari pasangan suami isteri bernama SUMARDI dan SUTAMI

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipilKabupaten Pati setelah ditunjukkan penetapan ini untuk menerbitkan aktakelahiran atas nama (NURIANA USMATUL ALIYAH) lahir di Pati tanggal21 September 2003 , adalah anak perempuan kelahiran ke 3. daripasangan suami istri bernama SUMARDI dan SUTAMI ;4.

S UTINI, dibawah sumpah di persidangan telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena masih tetanggae Bahwa Pemohon adalah suami dari SUMARDI;e Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan Sumardi dikaruniai 3 ( tiga )orang anak salah satunya adalah NURIANA USMATUL ALIYAH;e Bahwa NURIANA USMATUL ALIYAH ,lahir di Pati tanggal 21 September2003 ;e Bahwa anak Pemohon yang bernama NURIANA ~ USMATUL ALIYAHtersebut sampai saat ini belum mempunyai akta kelahiran

;e Bahwa saksi mengetahui maksud Permohonan Pemohon adalah mohonpenetapan di Pengadilan tersebut adalah untuk mengurus akta kelahirananaknya NURIANA USMATUL ALIYAH Di Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Pati ;e Bahwa Pemohon mengurus akta kelahiran untuk keperluan sekolahanaknya NURIANA USMATUL ALIYAH ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar;Menimbang, bahwa pada akhirnya Pemohon menyatakan tidakmengajukan halhal lain lagi kKecuali mohon Penetapan;Menimbang

Menyatakan bahwa NURIANA USMATUL ALIYAH, lahir di Pati tanggal21 September 2003 adalah anak perempuan kelahiran ke 3(tiga) dari pasangan suami isteri bernama SUMARDI dan SUTAMI ;3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipilKabupaten Pati setelah ditunjukkan penetapan ini untuk mencatatkelahiran atas nama NURIANA USMATUL ALIYAH , lahir di Patitanggal 21 September 2003 ,anak perempuan kelahiran ke 3 (tiga)dari pasangan suami isteri bernama SUMARDI dan SUTAMI dalambuku register yang diperuntukan untuk itu , serta menerbitkan aktakelahirannya4.

Saksi Usmatul Hasanah:e Bahwa saksi mengenal Pemohon karena saksi saudara kandung denganPemohon;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ke Pengadilan karena ia inginmemperbaiki nama anaknya dan nama suaminya yang terdapat dalamKutipan Akta Kelahiran anaknya ; Bahwa setahu saksi nama anak Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiranadalah AAD RIFKI dan nama bapaknya adalah ACH.MUCHTAR ;Atas keterangan saksi diatas, Pemohon membenarkannya;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk mempersingkat uraian Penetapanini

ayat (1) UndangUndang No. 23 Tahun 2006 Tentang AdministrasiKependudukan menyatakan bahwa Pencatatan perubahan nama dilaksanakanberdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri tempat Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 52 ayat (1) UndangUndang No. 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan diatas,berdasarkan bukti P.2 yang berupa foto copy Kutipan Akta Kelahiran anakPemohon atas nama AAD RIFKI dan nama suami Pemohon ACH.MUCHTARyang dikuatkan dengan keterangan saksi Rukana dan saksi Usmatul

yang benar AAD RIFQIdan nama suami Pemohon yang benar ACHMAD MUCHTAR ;Menimbang, bahwa oleh karena Pemohon bertempat tinggal di wilayahhukum Pengadilan Negeri Jember maka Pengadilan Negeri Jember berwenangmemeriksa dan mengadili permohonan Pemohon;Menimbang, bahwa selanjutnya terkait dengan pokok permohonanPemohon, setelah Pengadilan mempertimbangkan alat bukti yang diajukan olehPemohon yang berupa bukti surat P.1 sampai dengan bukti P.6 dan keterangansaksisaksi atas nama saksi Rukana dan saksi Usmatul

Selanjutnya masuk seorang saksiyang mana atas pertanyaan Hakim iamengaku bernama dan menerangkan identitasnya sebagai berikut :Usmatul HasanahLahir di Jember, umur 37 tahun ( tanggal 20Desember 1979 ) , agama Islam, pekerjaanMengurus Rumah Tangga, alamat tempattinggal di Dusun Kauman Rt. 003, Rw. 008Desa Tempurejo, Kecamatan Tempurejo,Kabupaten Jember;12 13Sebagai adik.Kemudian saksi bersumpah dengan cara agama dan kepercayaannyauntuk menjadi saksi dalam perkara ini akan memberikan keterangan yang

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di depan persidangan, tidak hadir ;

2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek ;

3. Menjatuhkan talak satu ba'in Shughra Tergugat (SU'AN bin ETAM) terhadap Penggugat (USMATUL HASANAH binti ASAN) ;.

SRI Rp. 60,000,DINAR Rp. 200,000,LATIFAH Rp. 175,000,SRIWIN Rp. 150,000,TAPE Rp. 260,000,HESTI Rp. 20,000,KAMI Rp. 480,000,USMATUL Rp. 400,000,SUGENG Rp. 30,000,MISTI Rp. 350,000,SARO Rp. 350,000,ANGGA Rp. 175,000,TUKIMAN Rp. 150,000,BALE TEJO Rp. 150,000,LULUK Rp. 325,000,GENTHONG Rp. 225,000,YUNI Rp. 400,000,TOYOK Rp. 90,000,IDA Rp. 80,000,POR Rp. 375,000,WIWIT Rp. 375,000,MIS Rp. 375,000,SIGIT Rp. 375,000,DIAN Rp. 425,000,JENATI Rp. 180,000, RUS Rp. 150,000,TOFA Rp. 90,000,MAR Rp. 100,000,ENDANG

SRI Rp. 60,000,DINAR Rp. 200,000,LATIFAH Rp. 175,000,SRIWIN Rp. 150,000,TAPE Rp. 260,000,HESTI Rp. 20,000,KAMI Rp. 480,000,USMATUL Rp. 400,000,SUGENG Rp. 30,000,MISTI Rp. 350,000,SARO Rp. 350,000,ANGGA Rp. 175,000,TUKIMAN Rp. 150,000,BALE TEJO Rp. 150,000,LULUK Rp. 325,000,GENTHONG Rp. 225,000,YUNI Rp. 400,000, TOYOK Rp. 90,000,IDA Rp. 80,000,POR Rp. 375,000,WIWIT Rp. 375,000,MIS Rp. 375,000,SIGIT Rp. 375,000,DIAN Rp. 425,000,JENATI Rp. 180,000,RUS Rp. 150,000,TOFA Rp. 90,000,MAR Rp. 100,000,ENDANG

Esti Usmatul Khasanah binti Supardi (anak);