Pemohon:
YAEROTIK

Bahwa dalam perkawinan tersebut lahir anak bernama Sohiban Al Fahri anakke tiga, lakilaki dari suami istri Mustakim dan Yaerotik lahir di Pekalongantanggal 17062009 sebagaimana tersebut oada Kutipan Akta KelahiranNomor 3375 LT 07 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukandan Catatan Sipil Kota Pekalongan pada tanggal 07102013.3.

Tanda Penduduk atas nama Yaerotik dengan NIK3375045209800002, selanjutnya diberi tanda P.1 ;2. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3375LT071020130003 atas namaSOHIBAN ALFAHRI yang dikeluarkan oleh Dindukcapil Kota Pekalongantanggal 07 Oktober 2013, selanjutnya diberi tanda P.2 ;3.

NegeriPekalongan berwenang untuk memeriksa berkas permohonan pemohon tersebut.Menimbang bahwa, berdasarkan keterangan saksi Abdul Khologi, saksi MohYaskur dan bukti surat terungkap fakta bahwa benar tujuan pemohon mengajukanpermohonan ke Pengadilan Negeri Pekalongan untuk mengganti nama anakPemohon sebagaimana (bukti P1 sampai dengan P4)Menimbang, bahwa benar anak pemohon bernama SOHIBAN ALFAHRIlahir di Pekalongan pada tanggal 17 Juni 2009 anak ketiga, lakilaki, hasilpernikahan dari suami istri : Mustakim dan Yaerotik