Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Lamongan untuk mengirimkan salinan putusan ini yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati dan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;5. Membebankan biaya perkara ini kepada Penggugat yang hingga kini dihitung sebesar Rp 491.000,00 (empat ratus sembilan puluh satu ribu rupiah);

., mengemukakan halhal yang pada pokoknyasebagai berikut :1.Bahwa Penggugat telah menikah dengan Tergugat pada tanggal 07 Maret2002, yang dicatat Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor :93/1 0/III/2002 tertanggal 07 Maret 2002;2.

Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Lamongan untukmengirimkan salinan putusan ini yang telah berkekuatan hukum tetapkepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan SukoliloKabupaten Pati dan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukolilo Kabupaten Pati untuk dicatat dalam daftar yangdisediakan untuk itu;5.

PUTUS ANNomor 53 PK/TUN/2010DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAMAHKAMAH AGUNGmemeriksa perkara Tata Usaha Negara dalam peninjauan kembali telahmemutuskan sebagai berikut dalam perkara :WAWAN SUDIRO, Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan StafSeksi Pembangunan Desa Baleadi, Kecamatan Sukolilo,Kabupaten Pati, bertempat tinggal di Desa Baleadi RT. 01, RW.05, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, dalam hal ini memberikuasa kepada : NIMERODI GULO, S.H., M.H., Advokat/PenasehatHukum, berkantor

Fakta yang terjadi adalah ternyata laporan cacat cela yangdisampaikan oleh masyarakat tersebut ternyata diserahkan pada saatdilakukan scoring/penilaian oleh BPD ;Atas perbedaan pendapat tersebut kKemudian Kepala Desa, tokohtokohmasyarakat, anggota BPD, serta Camat Kecamatan Sukolilo secarabersama sama menghadap Pemerintah Daerah Kabupaten Pati dan DPRDKabupaten Pati untuk berkonsultasi.

Wawan SudiroSebagai Perangkat Desa (Staf Seksi Pembangunan) di Desa Baleadi,Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati ;Mewajibkan Tergugat untuk mencabut Surat Keputusan Tata Usaha Negaraberupa Keputusan Kepala Desa Baleadi Nomor 141.2/XV08 tanggal 20November 2008 tentang Pemberhentian Dengan Hormat Sdr. Wawan SudiroSebagai Perangkat Desa (Staf Seksi Pembangunan) di Desa Baleadi,Hal. 9 dari 20 hal. Put. No. 53 PK/TUN/2010Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati ;4.

Menyatakan batal Keputusan Kepala Desa Baleadi Nomor 141.2/XV08tanggal 20 November 2008 tentang Pemberhentian Dengan Hormat Sar.Wawan Sudiro Sebagai Perangkat Desa Baleadi (Staf Seksi Pembangunan),Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati ;3. Mewajibkan Tergugat untuk mencabut Keputusan Kepala Desa BaleadiNomor 141.2/XV08 tanggal 20 November 2008 tentang PemberhentianDengan Hormat Sdr. Wawan Sudiro Sebagai Perangkat Desa Baleadi (StafSeksi Pembangunan), Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati ;4.

Wawan Sudiro Sebagai Perangkat Desa Baleadi (Staf SeksiPembangunan), Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati ;3. Mewajibkan Tergugat untuk mencabut Keputusan Kepala Desa BaleadiHal. 11 dari 20 hal. Put. No. 53 PK/TUN/2010Nomor 141.2/XI/08 tanggal 20 November 2008 tentang PemberhentianDengan Hormat Sdr. Wawan Sudiro Sebagai Perangkat Desa Baleadi(Staf Seksi Pembangunan), Kecamatan Sukolio, Kabupaten Pati ;4.

Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Pati agar mengirimkan salinan putusan ini setelah berkekuatan hukum tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo II Kabupaten Pati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu; 6. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar semua biaya perkara sebesar Rp. 301.000,- (tiga ratus satu ribu rupiah) ;

SALINAN PUTUSANNomor 2435/Pdt.G/2016/PA.Ptassall Gantt alll ausDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pati yang memeriksa dan mengadili perkara tertentupada tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkan putusansebagai di bawah ini dalam perkara yang diajukan oleh :PENGGUGAT, umur XX tahun, agama lslam, pendidikan Mts, pekerjaan sales,bertempat tinggal di dukuh XXXX RT.XX RW.XX Desa XXXXKecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, untuk selanjutnya disebutsebagai Penggugat

Bahwa, Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal XXXXtercatat di KUA Kecamatan Sukolilo Il Kabupaten Pati sesuai kutipan AktaNikah nomor : XXXX tanggal XXXX;2. Bahwa, sebelum menikah Penggugat adalah perawan dan Tergugat adalahjejaka;Halaman 1 dari 10 halamanPut.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Penggugat yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Il Kabupaten Pati nomor XXXXtanggal XXXX yang telah dinasegelen dan bermeterai cukup serta telahdicocokkan dan ternyata sesuai dengan bunyi surat aslinya (bukti P.2) ;c.

XXXX Rt XXX Rw XX desa XXXX kecamatan Sukolilo, kabupatenPati, di bawah sumpahnya memberikan keterangan yang pada pokoknyasebagai berikut : Bahwa Saksi adalah tetangga dekat Penggugat, sebagai tetangga Saksimengetahui Penggugat (XXXX) telah bersuami Tergugat (XXXX),Halaman 3 dari 10 halamanPut.

Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Pati agar mengirimkansalinan putusan ini setelah berkekuatan hukum tetap kepada PegawaiPencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Il KabupatenPati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;6.

Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Pati untuk mengirimkan salinan putusan yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu ;6. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 361.000,00 (tiga ratus enam puluh satu ribu rupiah) ;

Bahwa, Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal XXXX sesuaikutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati nomor :XXXX tanggal XXXX;2. Bahwa, sebelum menikah Penggugat adalah perawan dan Tergugat adalahjejaka;3. Bahwa, sesaat setelan akad nikah Tergugat telah mengucapkan sighotta lik talak:Hal. 1 dari 9 hal. Putusan Nomor : 1506/Pat.G/2016/PA. Pt.4.

Bahwa, setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama dirumah orang tua Penggugat di Desa XXXX Kecamatan Sukolilo KabupatenPati selama 6 bulan;5. Bahwa, Penggugat dan Tergugat telah pernah hidup rukun danberhubungan sebagaimana layaknya suami istri (ba'da dukhul) namunbelum dikaruniai keturunan;6.

Fotokopi surat keterangan Penduduk dari XXXX Sukolilo atas namaPenggugat; Nomor XXXX; Kemudian surat bukti tersebut dicocokkandengan aslinya dan ternyata sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup,lalu Ketua Majelis memberi tanda pada surat tersebut dengan tanda buktiP.1;2.

XXXX,umur XX tahun, agama Islam, pekerjaan tani, tempat kediaman diRT.XXXX RW.XXXX Desa XXXX Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati,dibawah sumpah saksi telah memberikan keterangan yang pokoknyaadalah sebagai berikut ; Bahwa saksi kenal Penggugat dan Tergugat sebagai tetanggaPenggugat ;Hal. 3 dari 9 hal. Putusan Nomor : 1506/Pat.G/2016/PA.

Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Pati untuk mengirimkansalinan putusan yang telah berkekuatan hukum tetap kepada PegawaiPencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo KabupatenPati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu ;6.

Menyatakan sebagai milik Para Penggugat Konvensi/Para Tergugat Rekonvensi atas bidang tanah dalam buku C desa Baleadi, kecamatan Sukolilo, kabupaten Pati nomor : 2452, Persil 107, luas 4.920 M (empat ribu sembilan ratus dua puluh meter persegi) dengan batas batas sebagai berikut :Utara : dahulu Wagiyo sekarang NgadiminTimur : Jalan Desa Selatan : dahulu Bakir sekarang Sahid, Latif, Fauzi, dan AndiBarat : Amir dan Diran4.

Suprapto, Berkedudukan di Dukuh Karanganyar RT.003/ RW.001Desa Baleadi Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagai Penggugat I Konvensi/Tergugat I Rekonvensi;II.

Sutami, Berkedudukan di Dukuh Karanganyar RT.003/ RW.001Desa Baleadi Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagai Penggugat II Konvensi/Tergugat II Rekonvensi; dalam hal ini memberikan kuasa kepada RIYANTA, S.H.Advokat / Penasihat Hukum pada Kantor Hukum BUDI UTOMO yang beralamat di Jl. A.

Supardi, Bertempat tinggal di Dukuh Sono RT. 005 / RW.002, Desa Baleadi, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagai Tergugat I Konvensi/Penggugat I Rekonvensi; II. Suwarjo, Bertempat tinggal di Dukuh Sono RT.005 / RW.002, Desa Baleadi, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagai Tergugat II Konvensi/Penggugat II Rekonvensi;III.

Kasturi,Bertempat tinggal di Dukuh Kincir RT.005 /RW.003 Desa Wegil, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagai Turut Tergugat Konvensi;

Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, selanjutnya disebut sebagaiPenggugat IT Konvensi/Tergugat II Rekonvensi;dalam hal ini memberikan kuasa kepada RIYANTA, S.H.Advokat /Penasihat Hukum pada Kantor Hukum BUDI UTOMO yangberalamat di Jl.

Kadiyomeninggalkan sebidang tanah sebagaimana dimaksud dalam buku C desaBaleadi, kecamatan Sukolilo, kabupaten Pati nomor : 2452, Persil 107, luas4.920 m?

di DesaBaleadi Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati terhadap Supardi,Suwarjo dan Karjono sebagai Para Tergugat, serta Kasturi sebagaiTurut Tergugat dengan batasbatas: Utara = dahulu Wagiyosekarang Ngadimin, Timur = Jalan Desa, selatan = dahulu H.

PUTUSANNomor 3704/Pdt.G/2019/PA.Sbyats) ,DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Surabaya yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalamperkara Cerai Gugat antara:Cindy Saputri Binti Pardjiyo, umur 20 tahun, agama Islam, pekerjaan IbuRumah Tangga, bertempat tinggal di Jalan KeputihTimur Jaya Il No.24 RT.004 RW.002 KelurahanKeputih, Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,selanjutnya disebut sebagai Penggugat;melawanMuhammad

Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal 12 Maret 2019berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. 0108/ 0017/ OIII/ 2019 yangdikeluarkan oleh KUA Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya ; Putusan Nomor 3704/Padt.G/2019/PA.Sby.hal. 1 dari 9 hal.2.

Bahwa setelah melangsungkan perkawinan Penggugatdan Tergugat tidak pernah hidup bersama, Penggugat memilih tinggal diJalan Keputih Timur Jaya Il No. 24 RT.004 RW. 002 Kelurahan KeputihKecamatan Sukolilo Kota Surabaya sedangkan Tergugat bertempat tinggaldi Jalan Siwalankerto Utara No. 61 RT.004 RW. 003 Kelurahan SiwalankertoKecamatan Wonocolo Kota Surabaya;3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 0108/ 0017/ OIlI/2019 tanggal 12 Maret 2019 yang dikeluarkan oleh kepala Kantor UrusanAgama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya yang telah dicocokkan denganaslinya, bermaterai cukup, diberi tanda P1;Bahwa atas bukti surat yang diajukan oleh Penggugat tersebut,membenarkannya;Bahwa untuk menguatkan dalil gugatannya, Penggugat telahmengajukan alat bukti surat berupa:Putusan Nomor 3704/Padt.G/2019/PA.

Sby.hal. 3 dari 9 hal.1.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor0108/0017/0III/2019, tanggal 12 Maret 2019, yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya, yang telah dicocokkandengan aslinya, bermaterai cukup, diberi tanda P1;1.Bahwa Penggugat juga mengajukan saksisaksi di persidangan, yaitu :Nama Pardjiyo bin Pairen, umur 59 tahun, agamaIslam, Pekerjaan swasta, tempat tinggal di Jalan Keputih Timur Jaya IlNo.24 RT 004 RW 002 Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo KotaSurabaya

Sukolilo dan Tanah Pengganti terletak di Kelurahan Keputih Kec. Sukolilo Kotamadya Surabaya.
1 (satu) lembar asli Surat Asisten Tata Praja Nomor: 593/4254/402.01.02/99 tanggal 14 April 1999, perihal Pertimbangan Nilai Harga Tanah.
1 (satu) lembar asli Surat Asisten Tata Praja Nomor:593/ 4255/402.1.02/99 tanggal 14 April 1999, perihal Pertimbangan Tingkat Kesuburan Tanah.
1 (satu) lembar asli Surat Kantor Pertanahan Kotamadya Surabaya Nomor: 500.1/3904 tanggal 27 April 1999.

1 (satu) lembar Fc. legalisir Kwitansi ganti rugi / pengelola penggarap atas tiga bidang tanah tambak dikelurahan keputih, kecamatan sukolilo, kota Surabaya, seluas 90.000 M2.tertanggal 30 Maret 1999 yang menerima H.M.YUNUS.
2(dua) lembar Fc. legalisir Surat Keterangan ganti rugi garapan tambak kelurahan keputih, tertanggal 2 Juni 1999.
1 (satu) lembar Fc.legalisir Surat keterangan dari Lurah Keputih, tertanggal 8 April 1999.

KotamadyaDaerah Tingkat Il Surabaya memiliki Tanah Kas Desa yang terletak diKelurahan Semolowaru Kecamatan Sukolilo Kotamadya Daerah TingkatI!

PemerintahanKelurahan, SOEJANTO, B.A. selaku Camat Mulyorejo, PARIJADI selakuCamat Sukolilo, RADEN ERMAWAN dan LUKMAN JAFAR selakuperwakilan dari PT.

Sukolilo dan Tanah Penggantiterletak di Kelurahan Keputin Kec.

Sukolilo dan Tanah Penggantiterletak di Kelurahan Keputih Kec.

Visa dan paspor akan di berikan di asrama haji Sukolilo Surabaya4. Akan mendapatkan tas dan koper5. Mendapatkan baju batik haji.6. Membayar sejumlah uang yang telah ditentukan.

Visa dan paspor akan di berikan di asrama haji Sukolilo Surabaya4. Akan mendapatkan tas dan koper5. Mendapatkan baju batik haji.6.

terdakwa membawa calon jamaah dengan mengunakan busyang telah di pesan terlebin dahulu oleh terdakwa yang kemudian menujuasrama haji Sukolilo untuk berangkat selanjutnya rombongan jamaahtersebut berhenti di sekitar asrama haji Sukolilo tepatnya di daerahKlampis, karena lama menunggu sebagian calon jemaah bertanyakepada terdakwa mengapa lama menunggu lalu di jawab bahwa masihdalam proses, dan pada saat itu ada petugas asrama haji Sukolilo danmenanyakan hal tersebut kKemudian di jawab oleh para jemaah

Langgeng Jaya menuju kelapangan Bangkodir Bangil menjemput 59 penumpang untuk diantar keasrama Haji Sukolilo Surabaya;Bahwa menurut keterangan Sdr.

Asrama Haji Sukolilo Surabaya sudah tutup, sehinggajemaah haji tidak bisa diberangkatkan dan oleh petugasdiberitahukan kalau nama saksi dan rombongan haji lainnya tidakterdaftar sebagai calon jemaah haji kloter terakhir, dari situlah saksimengetahui nama saksi tidak tercantum sebagai jemah haji tahun2019;Bahwa setelah menunggu pemeriksaan dari petugas Inspektoratbeberapa jam kemudian Bus beserta rombongan CJH dibawa kePolda Jatim yang dikawal petugas Polsek Sukolilo untukpemeriksaan lebih lanjut

Bahwa seorang perempuan bernama PEMOHON telah menikah dengan seoranglakilaki bernama XXXX, dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor UrusanAgama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor :XXXX tanggal 01 Januari 1997;2.

Sukolilo, Kota Surabaya,yang telah dilekatkan materai cukup dicocokkan dengan aslinyaditandai dengan (P.1);Surat Keterangan Nomor : 474/329/436.11.16.1/2011 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Keputih Kecamatan Sukolilo KotaSurabaya tertanggal 21 Desember 2011, yang telah dilekatkan materaicukup ditandai dengan (P.2);Foto copy Kartu Keluarga No. 3578090301080718 tertanggal 04Desember 2010, yang telah dilekatkan materai cukup dicocokkandengan aslinya ditandai dengan (P.3);Foto copy Ijazah atas nama XXXXi

Sukolilo Kota Surabaya tertanggal21 Desember 2011, yang telah dilekatkan materai cukup dicocokkandengan aslinya ditandai dengan (P.5);Menimbang, bahwa selain alatalat bukti suratsurat tersebut, Pemohon jugamenghadirkan saksisaksinya selanjutnya telah memberikan keterangan yang padapokoknya sebagai berikut :1.

Hakim berpendapat bahwa permohonan Pemohon telah beralasan menuruthukum, sehingga haruslah dikabulkan;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan perubahan nama dimaksud adalahperubahan nama dan tanggal lahir Pemohon berkaitan dengan biodata pernikahansebagaimana tertera dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : XXXX tertanggal 02 Januari1997 (P.1), maka Majelis Hakim berpendapat perlu memerintahkan kepada Pemohonuntuk mencatatkan penetapan ini kepada Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor UrusanAgama Kecamatan Sukolilo

Menetapkan nama XXXX tanggal lahir 01 Desember 1971 yang tercatat dalamKutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo KotaSurabaya, Nomor : XXXX tertanggal 02 Januari 1997, diubah menjadiPEMOHON tanggal lahir 10 Juli 1974;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama dantanggal lahir Pemohon tersebut diatas pada Kantor Urusan Agama KecamatanSukolilo, Kota Surabaya;4.

Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Pati untuk mengirimkan salinan Penetapan Ikrar Talak kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama kecamatan Sukolilo kabupaten Pati untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu ; 5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 301.000,- (tiga ratus satu ribu rupiah);

alll ausDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pati yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata tingkat pertama dalam persidangan Majelis Hakim telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara tertentu yang diajukan oleh :PEMOHON, Umur XX tahun, Agama Islam, Pendidikan , Pekerjaan buruhbangunan, bertempat tinggal di dukuh XXXX Rt XX Rw XXDesa XXXX Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, yangdalam hal ini berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal19 Juni 2016 memberikan

Mujib, SH., Advokat, yang beralamat di desa Prawoto Rt 005 Rw 006kecamatan Sukolilo kabupaten Pati, untuk selanjutnyadisebut sebagai Pemohon ;MELAWANTERMOHON, Umur XX tahun, Agama Islam, Pendidikan , Pekerjaanpembantu rumah tangga, dahulu bertempat tinggal didukuh XXXX Rt XX Rw XX Desa XXXX KecamatanSukolilo Kabupaten Pati, yang sekarang tidak diketahuialamatnya di wilayah Negara Republik Indonesia, untukselanjutnya disebut sebagai Termohon ;Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari

Bahwa, Pemohon telah menikah dengan Termohon pada tanggal : XXXXtercatat di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukolilo KabupatenPati sesuai Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : XXXX tertanggal XXXX;2. Bahwa, setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama dirumah kediaman orang tua Pemohon di Dk XXXX Rt. XX Rw. XX DesaXXXX Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati;3.

Fotokopi Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor XXXX tanggal OXXXX dariKantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo kabupaten Pati yang telahHalaman 3 dari 10 halamanPutusan No. 1208/Pdt.G/2016/PA.Ptdinasegelen dan dilegalisir serta telah dicocokan dengan surat aslinya danternyata cocok, (bukti P.2) ;3.

Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Pati untuk mengirimkansalinan Penetapan lIkrar Talak kepada Pegawai Pencatat Nikah KantorUrusan Agama kecamatan Sukolilo kabupaten Pati untuk dicatat dalamdaftar yang disediakan untuk itu ;5.

KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN AGAMA PATIMemeriksa dan mengadili perkaraperkara tertentu pada tingkat pertamadalam persidangan Hakim telah menjatuhkan Penetapan sebagai berikut dalamperkara Permohonan Dispensasi Nikah yang diajukan oleh;PEMOHON I, NIK. 3524150101740015 Nomor Hp. 085850381906 tempattanggal lahir di Lamongan 01 Januari 1974, umur 46tahun, agama Islam, pekerjaan wiraswasta, tempat tinggalsekarang berdomisili di Dukuh Mlawat RT.01 RW.05 DesaBaledi Kecamatan Sukolilo

Bahwa, atas pernikahan tersebut, Pemohon telah mempunyai 2 oranganak salah satunya bernama: ANAK, , lahir di Lamongan, pada tanggal 04Juni 2002 (umur 18 tahun 3 bulan), agama Islam, status perawan;3.Bahwa, anak Pemohon tersebut telah menjalin hubungan cinta denganseorang anak lakilaki bernama : CALON SUAMI, , lahir di Pati, pada tanggal09 Maret 1993 (umur 27 tahun 6 bulan), dengan status jejaka, tempat tinggaldi Dukuh Mlawat RT.O1 RW.05 Desa Baleadi Kecamatan Sukolilo KabupatenPati selama 1 tahun

Bahwa, Pemohon telah mendaftarkan pernikahan tersebut ke KantorUrusan Agama Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati , namun ditolak dengansuratnya nomor : 307/Kua.11.18.15/Pw.01/IX/2020 tanggal 14 September2020, karena anak Pemohon belum cukup umur untuk menikah;5. Bahwa, anak Pemohon dengan calon suaminya samasama beragamaIslam, tidak ada hubungan nasab, susuan maupun semenda yangmenghalang! untuk menikah;6.

Pasal 15 ayat (1) Kompilasi Hukum Islamyaitu 19 tahun bagi calon pengantin perempuan, sehingga Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Sukolilo 1, Kabupaten Pati mengeluarkan suratpenolakan pernikahan sebagaimana alat bukti P.11;Menimbang, bahwa berdasarkan dalildalil permohonan Para Pemohon,keterangan anak Para Pemohon, calon suami anak Para Pemohon, calon besanPara Pemohon, serta alat bukti suratsurat yang diajukan oleh Para PemohonP.1., sampai dengan P.10., telah ternyata antara anak Para Pemohon

P.6) dan jejaka (P.9), selanjutnya anak Para Pemohon telahmendaftarkan pernikahan ke Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, dengan demikian telah terbukti adanya kesungguhan keduabelah pihak untuk melangsungkan perkawinan, meskipun anak Para Pemohonbelum berumur 19 tahun, sedangkan keduanya tidak ada hubunganpersaudaraan secara langsung, sedarah maupun sepersusuan (mahram), danternyata KUA Kecamatan Sukolilo , Kabupaten Pati tidak dapat melaksanakanperkawinan anak Para Pemohon, karena

Bahwa Pada tanggal 19 April 1975 Pemohon melangsungkanpernikahan menurut Agama Islam di hadapan Pegawai Pencatat NikahKantor Urusan Agama Kec Sukolilo, Kota Surabaya2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan suami / istrinyabertempat tinggal di setelah melangsungkan perkawinan Penggugat danTergugat hidup bersama di rumah suami di jalan Tambak wedi KMS kotaSurabaya dan hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dan dandikaruniai 1 orang anak bernama : XXXX3.

Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon telah menerima AktaNikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,dengan Nomor : 0171/ 043/ IV/ 1975/, tanggal 19 April 1975, atas nama: XXXX,4. Bahwa dengan demikian nama Pemohon dalam Akta Nikah denganKTP, KSK dan Akta Kelahiran tidak sama.5.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Perubahan namatersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya.4.

Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya, yangtelah dilekatkan materai cukup dicocokkan dengan aslinya ditandai dengan(P.3);Bahwa, Pemohon membenarkan terhadap alat bukti surat tersebut;Bahwa, selanjutnya Pemohon menyatakan tidak mengajukan sesuatuhal lagi, kKecuali tetap pada permohonannya dan mohon dijatuhkan penetapan;Bahwa, selanjutnya untuk mempersingkat uraian penetapan ini cukuplahdengan menunjuk halhal sebagaimana tercantum dalam berita acarapersidangan atas perkara ini ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang

bahwa sebagaimana bukti P.1 menunjukkan bahwaPemohon bertempat tinggal/berdomisili di Wilayah Surabaya, karena itu telahtepat Pemohon mengajukan permohonan ini di Pengadilan Agama Surabaya;Menimbang, bahwa alasan yang mendasari Pemohon mengajukanpermohonan perubahan biodata Pemohon tersebut adalah bahwa Pemohonpada tanggal 09 Juli 2000 telah melangsungkan perkawinan sah denganseorang lakilaki bernama Amari bin Supii, dan telah mendapat Buku Nikahyang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo

PUTUSANNomor 994/Pdt.G/2021/PA.PtDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN AGAMA PATIMemeriksa dan mengadili perkara tertentu pada tingkat pertama dalamsidang Majelis telah menjatuhkan putusan perkara antara;Xxxx, uMur 21 tahun, agama Islam, Pekerjaan Pedagang, Pendidikan SekolahDasar, tempat kediaman di dahulu di: Dukuh Xxxx Rt. 06Rw. 06 Desa Xxxx Kecamatan Sukolilo Kabupaten Patidan sekarang tinggal di Dukuh Xxxx Rt. 05 Rw. 05 DesaXxxx Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati, dalam

Bahwa dalam poin ke 6 (enam) Gugatan Penggugatadalah tidak benar, karena Tergugat bekerja sebagai Guru yangmengajar di Sekolah Luar Biasa Wegil Sukolilo Pati pada pagihari dan di Sekolah Madrasah Diniyah pada sore hari. dan bukanhanya itu, Tergugat juga bekerja serabutan berupa berkelilingmencari dan atau membeli barang Rosok untuk nantinya disetorkepada Pengepul rosok, sehingga tidak benar apabilaPenggugat mendalilkan bahwa Tergugat malas bekerja;4.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukolilo Il, Kabupaten Pati, Provinsi Jateng Nomor0032/010/II/2018 tanggal 19 Februari 2018, yang bermeterai cukupdan telah di nazegelen oleh pejabat berwenang serta telah dicocokkanternyata telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.2);B.Saksi:1. xxxx, umur 42 tahun, Agama Islam, Pendidikan Sekolah Lanjutan TingkatPertama, Pekerjaan Ibu rumah tangga, tempat tinggal di Desa Xxxx Rt.05Rw.05, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, Bahwa

Pada bulan Maret 2021 Tergugat pulangkerumah orangtuanya sampai sekarang selama lebih kurang 3 ( tiga )bulan Bahwa saksi tidak sanggup lagi mendamaikan Penggugat danTergugat ;Xxxx, umur 65 tahun, Agama Islam, Pendidikan Sekolah Dasar, PekerjaanPetani, tempat tinggal di Desa Xxxx Rt.02 Rw.06, Kecamatan Sukolilo,Kabupaten Pati, Bahwa saksi kenal dengan Penggugat dan Tergugat, Penggugatbernama Arini Fatiya Maliha dan Tergugat bernama MahmudSadiduddin, keduanya suami isteri yang sah.

Solkhan bin Sholikhin, umur 36 tahun, Agama Islam, PendidikanMadrasah Aliyah, Pekerjaan Buruh Serabutan, tempat tinggal di DesaXxxx Rt.05 Rw.05, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati; Bahwa saksi kenal dengan Tergugat dan Penggugat.Tergugat bernama Mahmud Sadiduddin dan Penggugat bernamaArini Fatiya Malina, keduanya suami isteri yang sah.

JASULIN RAHMATULAH bin ACHMAR ) dengan Pemohon II ( SAMIYAH binti TAMIN ) yang dilaksanakan pada tanggal 7 Januari 2000 di Desa Sukolilo Timur, Kecamatan Labang, Kabupaten Bangkalan ;------------------------------------3.Memerintahkan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk mencatatkan pernikahan tersebut kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Labang Kabupaten Bangkalan ;--------------------------------------------4.

JASULIN RAHMATULAH bin ACHMAR, umur 40 tahun/lahir di Bangkalan12 April 1972, Warga Negara Indonesia, agama Islam, pekerjaanPegawai Negeri Sipil, tempat tinggal di Desa Sukolilo Timur,Kecamatan Labang, Kabupaten Bangkalan, sebagai PEMOHON J;SAMITYAH binti TAMIN, umur 48 tahun/lahir di Bangkalan 7 Juli 1964, WargaNegara Indonesia, agama Islam, pekerjaan dagang, tempat tinggal diDesa Sukolilo Timur, Kecamatan Labang, Kabupaten Bangkalan,sebagai PEMOHON II;Pengadilan Agama tersebut ;Setelah membaca

Bahwa pada tanggal 7 Januari 2000 Pemohon I dengan Pemohon II telahmelangsungkan pemikahan menurut Syariat Agama Islam di Desa Sukolilo Timur, Kecamatan Labang, Kabupaten Bangkalan ;2.

Bahwa setelah menikah Pemohon I dan Pemohon II rukun sebagaimanalayaknya suami isteri dengan bertempat tinggal di Desa Sukolilo Timur dantelah berlangsung selama 12 tahun hingga sekarang, dan telah dikaruniai satuorang anak yang bernama : MOHAMMAD IQBAL AKROMO AGUNG, umur11 tahun; 6.

Abdul Salam, umur 42 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Tani, tempat tinggal di Desa Sukolilo Barat, Kecamatan Labang, KabupatenBangkalan, menerangkan dibawah sumpahnya sebagaiberikut ;e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon I dan Pemohon II karenabertetangga ;e Bahwa saksi hadir dan sebagai saksi pernikahan Pemohon I danPemohon II yang dilangsungkan yaitu pada tahun 2000 di Desa SukoliloTimur Kacamatan Labang, Kabupaten Bangkalan ; Bahwa dalam pernikahan tersebut Pemohon I berstatus jejaka danPemohon II berstatus

JASULINRAHMATULAH Bin ACHMAR dengan Pemohon II SAMTYAH binti TAMIN yangdilangsungkan pada tanggal 7 Januari 2000 di Desa Sukolilo Timur, KecamatanLabang, Kabupaten Bangkalan sebagaimana terurai diatas, maka alasan permohonanItsbat Nikah para Pemohon tersebut sesuai dengan maksud pasal 7 ayat 2 dan 3 huruf(e), serta telah memenuhi rukun perkawinan sebagaimana pasal 14 KompilasiHukum Islam, oleh karenanya permohonan para Pemohon tersebut telah sesuaidengan ketentuan hukum yang berlaku ; Menimbang,

Sukolilo KotaSurabaya;Bhawa antara akte nikah dengan KTP, Kartu Keluarga (KK), terjadi perbedaanPenulisan dan/atau pencatatan nama yang ada di KTP dan KK tertera XXXXsedangkan di Akta Nikah tertera XXXX;Bahwa terjadi perbedaan tersebut yang benar adalah XXXX yang tertera di KTP danKK sedangkan nama XXXX yang tertera di akta nikah yang salah untuk itu Pemohonmengajukan permohonan untuk mengganti nama seperti nama di KTP dan KK yangbernama XXXX;Bahwa untuk mendukung dalildalil permohonan tersebut,

Sukolilo Kota Surabaya (P2);3. Surat Keterangan dari Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo KotaSurabaya Nomor : Kk.13.36.15/PW.01/54/2012 tertanggal 09 April 2012 (P3)4. Foto copy Kartu Keluarga atas nama XXXX (Pemohon), yang telah dilekatkanmaterai cukup dicocokkan dengan aslinya ditandai dengan (P.4); Menimbang, bahwa selain alatalat bukti suratsurat tersebut, Pemohon jugamenghadirkan saksisaksinya yang setelah disumpah masingmasing memberikan keterangansebagai berikut :1.

telahterurai diatas, yakni permohonan perubahan nama Pemohon yang tertulis dalam KutipanAkta Nikah dengan Nomor : 94/46/II/1978 tertanggal 23 Maret 1978 (P.2);Menimbang, bahwa alasan yang mendasari Pemohon mengajukan permohonanperubahan nama Pemohon dalam bukti pernikahannya tersebut, pada pokoknya dapatdiuraikan bahwa Pemohon yang pada 23 Maret 1978 telah melangsungkan perkawinan sahdengan seorang lakilaki bernama XXXX, dan telah mendapat Buku Nikah dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo

di atas, makaMajelis Hakim berpendapat bahwa permohonan Pemohon telah beralasan menurut hukum,sehingga haruslah dikabulkan;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan perubahan nama dimaksud adalahperubahan nama Pemohon berkaitan dengan biodata pernikahan sebagaimana tertera dalamKutipan Akta Nikah Nomor : XXXX, tanggal 23 Maret 1978(P.2), maka Majelis Hakimberpendapat perlu memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan penetapan ini kepadaPegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo

Menetapkan nama Pemohon (XXXX bin XXXX) yang tercatat dalam Kutipan AktaNikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya Nomor :XXXX tertanggal 28 Maret 1978, diubah menjadi PEMOHON;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama Pemohontersebut di atas pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya;4.

Sukolilo Kota Surabaya, selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;Pengadilan Negeri terse Dut ==05nnesneneemeseneeenmmesesnnnenemeesnnneeSetelah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal22 Februari 2016, Nomor: 167/Pdt.P/2016/PN.Sby, tentang penunjukan Hakim danPanitera Pengganti yang memeriksa permohonan tersebut ;Setelah membaca surat permohonan Pemohon ;Setelah mendengar keterangan saksisaksi dan Pemohon dipersidangan ;Setelan memeriksa dan meneliti suratsurat bukti yang diajukan

,dan daftar Kartu Keluarga Nomor: 3578090201083305 tertanggal 11 Januari2016 nama Pemohon tertulis KETUT YULIASANTI , yang dikeluarkan olehKecamatan Sukolilo Kota Surabaya;4.Bahwa, oleh karena Pemohon KETUT YULIASANTI INDRAWATI yang tertulispada Akte Kelahiran tidak sama dengan STTB, ljazah, Kartu TandaPenduduk, dan Daftar Kartu Keluarga maka untuk pengurusan datadata yanglain bagi Pemohon mengalami kesulitan ;5.Untuk itu Pemohon hendak mengganti dan atau membetulkan nama pada AkteKelahiran Nomor

Sukolilo; Saksi menerangkan bahwa la kenal dengan Pemohon, serta mempunyai hubungankeluarga, bersedia menjadi saksi dan sanggup untuk disumpah; Kemudian saksi bersumpah menurut cara agamanya dan la akan memberikanketerangan Benar dan tidak lain daripada yang sebenarnya;e Bahwa, benar saksi kenal dengan Pemohon; e Bahwa, benar saksi adalah Ayah Kandung Pemohon; e Bahwa, benar Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 17 Juli 1983 dandiberi nama KETUT YULIASANTI INDRAWATI YULIA;e Bahwa, benar Pemohon

berkebangsaan Indonesia penduduk KelurahanMedokan Semampir, Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya Propinsi Jawae Bahwa, benar oleh karena Pemohon KETUT YULIASANTI INDRAWATI yangtertulis pada Akte Kelahiran tidak sama dengan STTB, ljazah, Kartu TandaPenduduk, dan Daftar Kartu Keluarga maka untuk pengurusan datadata yanglain bagi Pemohon mengalami kesulitan ;e Bahwa, benar untuk itu Pemohon hendak mengganti dan atau membetulkannama pada Akte Kelahiran Nomor: 9553/1983 tertanggal 4 Februari 2016tersebut

,dan daftar Kartu Keluarga Nomor: 3578090201083305 tertanggal 11 Januari2016 nama Pemohon tertulis KETUT YULIASANTI , yang dikeluarkan olehKecamatan Sukolilo Kota Surabaya;Hal. 7 Penetapan No.: 167/Pdt.P/2016/PN.Sby.e Bahwa, oleh karena Pemohon KETUT YULIASANTI INDRAWATI yang tertulispada Akte Kelahiran tidak sama dengan STTB, ljazah, Kartu TandaPenduduk, dan Daftar Kartu Keluarga maka untuk pengurusan datadata yanglain bagi Pemohon mengalami kesulitan ;e Untuk itu Pemohon hendak mengganti dan atau

RUKAENI bin SAMIRAN, bertempat tinggal di DukuhJongso, Desa Wotan, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati;2. BASINI binti NOTO SAPUTRO, bertempat tinggal di DesaKarangrowo, Kecamatan Undaan, Kabupaten Kudus;PARINDI bin MAULAN;SUMINI binti MATSIRAT;REBO;SULASIH binti SAEUN, keempatnya bertempat tinggal dia FFDukuh Jongso, Desa Wotan, Kecamatan Sukolilo, KabupatenPati, dalam hal ini semuanya memberi kuasa kepadaNimerodi Gulo, S.H.

Bahwa dulu di Dukuh Jongso, Desa Wotan, Kecamatan Sukolilo,Kabupaten Pati, hidup suami istri bernama Pak Karto Kasiran dan MbokSailah, namun perkawinannya tidak dikaruniai anak dan mengambilpembantu bernama Paini (Turut Tergugat );2.

Kasdi pindah ke C.2646, persil 198, terletak di Dukuh Jongso, Desa Wotan, Kecamatan17.Sukolilo, Kabupaten Pati, terdiri dari 2 (dua) tempat yaitu utara dan selatansaluran air Jratun Seluna yaitu:1.

Desa, menurut keterangan dari Desa perubahan dilakukan desapada tahun 1968, atas permintaan para penggarap tanpa sepengetahuanPak Karto Kasiran;Bahwa karena tanah sengketa tersebut dirubah oleh pejabat Desa otan,Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati, maka Pak Karto Kasiran akanelaporkannya ke Polisi Sukolilo, Kabupaten Pati namun dicegah oleh KepalaDesa Wotan, dan sanggup mengubah/memindah C dari para penggarap keC Nomor 2646 an.

Menyatakan bahwa tanah sengketa dalam perkara ini, berupa tanahsawah luas + 3'% (tiga setengah) hektar yang letaknya di Dukuh Jongso/Desa Wetan, Kecamatan Sukolilo, Kabupaten Pati dengan batasbatas: Sebelah Utara Sungai Juwana;Sebelah Timur tanah Siti Aminah;Sebelah Selatan tanah Basinah, H. Muri/Bandi; Sebelah Barat tanahnya Rasmin;adalah milik Penggugat yang diperoleh dari pemberian ayah angkatnyayang bernama Karto Kasiran;4.

Semampir Selatan 2A/8 Kecamatan Sukolilo Surabaya, Jln.Semampir Tengah 6A/23 Kecamatan Sukolilo Surabaya, dan Jin. Tambak Medokan RW 07RW 02 Kec.

Sukolilo Surabaya, terdakwa bersamaHalaman 17 Putusan No. 2400/Pid.Sus/PN.Sbydengan saksi RISKY RAGIL PAMUNGKAS Als JABRIK, saksi KRISNA MUKTI dan saksiJAKA SAIFUDIN bersamasama masuk kedalam kamar kos Jl. Semampir Selatan GgILA/8 Kec.

Sukolilo Surabaya, terdakwa bersama dengan saksiRISKY RAGIL PAMUNGKAS Als JABRIK, saksi KRISNA MUKTI dan saksi JAKA SAIFUDINbersamasama masuk ke dalam kamar kos tersebut dan dengan tanpa ijin mengambildompet berisi STNK sepeda motor dengan no.polisi : W6507YR, SIM A, SIM C, KTP, ATMBNI dan uang tunai Rp. 200.000, yang kesemuanya merupakan milik saksi YOHANISPRISKA NGAI.

Sukolilo Surabaya, terdakwa,saksi RISKY RAGILPAMUNGKAS Als JABRIK, saksi KRISNA MUKTI dan saksi JAKA SAIFUDINbersamasama masuk ke kamar kos tersebut lalu mengambil dompet berisi STNKsepeda motor,SIM, KTP, ATM dan uang Rp. 200.000, kesemuanya milik saksiYOHANIS.

Bahwa akibat perbuatan terdakwa, Saksi Alam Budi Sukma berdasarpemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 30 Desember 2019 denganKesimpulan : Faktafakta yang ditemukan terdapat Iluka lecet di dahikanan, luka memar di belakang kepala dan luka lecet di pergelangantangan kiri pada pemeriksaan di UPTD Puskesmas Sukolilo , sesuaiSurat Keterangan No 440/002/2020 yang dibuat dan ditandatangani dr.Mardhika Maharani, dokter Puskesmas Sukolilo I.cn Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam

Bahwa akibat perbuatan terdakwa, Saksi Alam Budi Sukma berdasarpemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 30 Desember 2019 denganKesimpulan : Faktafakta yang ditemukan terdapat Iluka lecet di dahikanan, luka memar di belakang kepala dan luka lecet di pergelangantangan kiri pada pemeriksaan di UPTD Puskesmas Sukolilo , sesuaiSurat Keterangan No 440/002/2020 yang dibuat dan ditandatangani dr.Mardhika Maharani, dokter Puskesmas Sukolilo I.a Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam

Bahwa akibat perbuatan terdakwa, Saksi Afifudin Rossi Munandar BinSumali berdasar pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 30 Desember2019 dengan Kesimpulan : Faktafakta yang ditemukan terdapat luka lecetdi dahi kanan, luka memar di belakang kepala dan luka lecet dipergelangan tangan kiri pada pemeriksaan di UPTD Puskesmas Sukolilo ,sesuai Surat Keterangan No 440/002.1/2020 yang dibuat danditandatangani dr.

Mardhika Maharani, Dokterpada Puskesmas Sukolilo , tentang keadaan keadaan luka darikorban bernama : AFIFFUDIN ROSSI MUNNDAR bin SUMALI, yangpada pokoknya menerangkan bahwa: Terdapat luka lecet didahi kanan , bentuk tiddak beraturan : lebarsekitar 1m, warna merah kebiruan ; Pada Leher Terdapat luka lecet di leher kanan berwarnakemerahan, panjang sekitar 2 cm ; Pada anggota gerak bawah Terdapat luka lecet memanjang , didekat lutut kaki kanan sekitar 2,5 cm.

Bahwa akibat perbuatan terdakwa, Saksi Alam Budi Sukma berdasarpemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 30 Desember 2019 denganKesimpulan : Faktafakta yang ditemukan terdapat luka lecet di dahikanan, luka memar di belakang kepala dan luka lecet di pergelangantangan kiri pada pemeriksaan di UPTD Puskesmas Sukolilo I, sesuaiSurat Keterangan No 440/002/2020 yang dibuat dan ditandatangani dr.Mardhika Maharani, dokter Puskesmas Sukolilo I.