., di PTTASPEN; Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah keponakankandung dari Pemohon/anak adik kandung Pemohon; Bahwa nama dari MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalahalm. YOSERIZAL, SE., MM., dan almh. BAHRIAH, SS.

BAHRIAH, SS., di PT TASPEN; Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah keponakankandung dari Pemohon/anak adik kandung Pemohon; Bahwa nama dari MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalahalm. YOSERIZAL, SE., MM., dan almh.

., di PT TASPEN;Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah keponakan kandungdari Pemohon/anak adik kandung Pemohon;....Bahwa nama dari MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah alm.YOSERIZAL, SE., MM., dan almh. BAHRIAH, SS.

,Bahwa ayah MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL telah meninggal duniasedangkan ibunya meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 17 Juli 2021,karena sakit;Halaman 6 dari 13 Penetapan Nomor 100/Padt.P/2021/PN Stb.wseanse Bahwa Saksi hanya kenal dengan Ibu dari MUHAMMAD GHAZYDZAKY;Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL saat ini sekolah di asrama/pesantren di Medan;Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL saat ini berumur 15 tahun,yang mana dia lahir pada tanggal 30 Juni 2006;......Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah anak

., di PTTASPEN; Bahwa MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalah keponakankandung dari Pemohon/anak adik kandung Pemohon; Bahwa nama dari MUHAMMAD GHAZY DZAKY RIZAL adalahalm. YOSERIZAL, SE., MM., dan almh.

Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon dari TRISTAN AMIEN DZAKY AHNAF menjadi AHNAF DZAKY AL-AMIEN ;3. Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tetang penggantian nama anak Para Pemohon tersebut pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon Nomor : 06051/2010 tertanggal 24 Agustus 2010;4.

Balikpapan dengan nomor : 155/Pdt.P/2014/PN Bpp tertanggal 14 Juli 2014, Para Pemohon telah mengemukakan halhal sebagai berikut :1.Bahwa Para Pemohon adalah suami istri yang telah menikah di Balikpapan padatanggal 25 Oktober 2007, sebagaimana Kutipan Akta Nikah yang diterbitkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Balikpapan Tengah Nomor : 759/27/X/2007tanggal 28 Oktober 2007 ;Bahwa dari pernikahan tersebut Para Pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anakdan yang pertama kami beri nama TRISTAN AMIEN DZAKY

AHNAF jeniskelamin Lakilaki, lahir di Balikpapan pada tanggal 16 April 2010 sesuai denganKutipan Akta Kelahiran Nomor : 06051/2010 yang diterbitkan oleh Kepala KantorDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 24 Agustus2010 ;Bahwa maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini adalah Para Pemohoningin mengganti nama anak Para Pemohon tesebut di atas yaitu dari namaTRISTAN AMIEN DZAKY AHNAF menjadi AHNAF DZAKY ALAMIEN ;Bahwa alasan Para Pemohon mengganti nama anak Para Pemohon

Sipil Kota Balikpapan tertanggal 24 Agustus2010 ;Menimbang, bahwa selanjutnya Para Pemohon berkehendak mengganti namaanak Para Pemohon tersebut dari nama TRISTAN AMIEN DZAKY AHNAF menjadiAHNAF DZAKY ALAMIEN, dengan alasan karena nama anak Para Pemohontersebut yang sekarang terlalu panjang dan agar nama anak Para Pemohon lebih islami ;Menimbang, bahwa kehendak Para Pemohon tersebut didasarkan pada hak ParaPemohon sebagai orang tua yang sudah sewajarnya ingin memberikan yang terbaikkepada anak mereka

termasuk memberikan nama yang baik pada anak dan kehendakPara Pemohon tersebut tidak melanggar hak orang lain maupun aturan hukum, sehinggakehendak Para Pemohon untuk merubah nama anak Para Pemohon dari semula bernamabernama TRISTAN AMIEN DZAKY AHNAF menjadi AHNAF DZAKY ALAMIEN,adalah beralasan dan tidak bertentangan dengan hukum, sehingga petitum permohonanPara Pemohon angka 2 harus dikabulkan ;Menimbang, bahwa sesuai dengan Pasal 52 ayat (2) UndangUndang RepublikIndonesia Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohondari TRISTAN AMIEN DZAKY AHNAF menjadi AHNAF DZAKY ALAMIEN ;3. Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tetang penggantian nama anakPara Pemohon tersebut pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaBalikpapan agar dibuat catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil danKutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon Nomor : 06051/2010 tertanggal 24Agustus 2010;4.

Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Tangerang Selatan untuk memberikan catatan pinggir tentangPenambahan Nama Pada Akta Kelahiran Anak Para Pemohon yangtertulis dengan nama MUHAMMAD yang seharusnya tertulis menjadinama MUHAMMAD DZAKY ADYASTA RIYADI di dalam Akte KelahiranNomor : 3674LT040920151025 tanggal 4 September 2015;4.

saksisaksi yang keterangannya diambildibawah sumpah memberikan keterangan sebagai berikut ;Saksi keI : Neneng Marmi :Bahwa Saksi kenal dengan Para Pemohon ;Bahwa Saksi adalah orang tua Pemohon yang bernama SLAMETRIYADI dan ENI BIATRIK mantu saksi ;Bahwa Para Pemohon tinggal di Tangerang ;Bahwa Para Pemohon sudah menikah ;Bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan untuk menambahNama pada Akta Kelahiran anak Para Pemohon yang tertulis dengannama MUHAMMAD yang seharusnya tertulis menjadi namaMUHAMMAD DZAKY

ADYASTA RIYADI ;Hal 3 dari 7 hal Penetapan No.633/Padt.P/2017/Pn.Tng Bahwa Setahu saksi Para Pemohon ingin menambah Nama pada AktaKelahiran anak Para Pemohon yang tertulis dengan nama MUHAMMADyang seharusnya tertulis menjadi nama MUHAMMAD DZAKY ADYASTARIYADI karena ingin ingin mempunyai nama belakang ; Bahwa anak Para Pemohn yang bernama MUHAMMAD telahmempunyai Akta Kelahiran ;Saksi kell : Kusnar Bahwa Saksi kenal dengan Para Pemohon ; Bahwa Saksi adalah orang tua Pemohon yang bernama SLAMETRIYADI

dan ENI BIATRIK mantu saksi; Bahwa Para Pemohon tinggal di Tangerang ; Bahwa Para Pemohon sudah menikah ; Bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan untuk menambahNama pada Akta Kelahiran anak Para Pemohon yang tertulis dengannama MUHAMMAD yang seharusnya tertulis menjadi namaMUHAMMAD DZAKY ADYASTA RIYADI ; Bahwa Setahu saksi Para Pemohon ingin menambah Nama pada AktaKelahiran anak Para Pemohon yang tertulis dengan nama MUHAMMADyang seharusnya tertulis menjadi nama MUHAMMAD DZAKY ADYASTARIYADI karena

Memberi ijin kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Tangerang Selatan untuk memberikan catatan pinggir tentangPenambahan Nama Pada Akta Kelahiran anak Para Pemohon yangtertulis dengan nama MUHAMMAD yang seharusnya tertulis menjadinama MUHAMMAD DZAKY ADYASTA RIYADI di dalam AkteKelahiran Nomor : 3674LT040920151025 tanggal 4 September2015 ;.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anaknya sebagaimana termuat didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomer:3578-LU-03042012-0070/2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya dari SATRIA DZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKY NUR ;3.

sebagai berikut ;1 Bahwa para pemohon menikah secara sah menurut hukum di surabayaPada hari Senin, tanggal 14 Desember 2009, sebagaimana tercatat dalam suratketerangan yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan TandesNomor : 6330/82/XII /2009, tertanggal 14 Desember2009, sekarang telah cerai sebagaimana di jelaskan dalam akta perceraian nomor ; 4254/AC/2014/PA, Surabaya tertanggal 21 Oktober 20142Bahwa dari perkawinanya tersebut pemohon dikarunia 2(dua) orang anak yangdiberi nama : SATRIA DZAKY

NURCAHYO, lakilaki lahir Surabaya,tanggal 23 Februari 2011, sebagaimana tercatat dalam kutipan akta kelahiranNomor : 3578LU030420120070, tertanggal 3 April 2012 ;Bahwa oleh karena penyebutan dan atau penulisan nama anak Pemohon padaKutipan kelahiran No.3578LU030420120070 tertanggal 3 April 2012, yaituSATRIA DZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKY NUR ;Bahwa untuk mencatat dan mendaftar tentang pembetulan dan atau perubahannama tersebut pada catatan Pinggir dalan daftar kelahiran daftar kelahiranTahun

Tertanggal 3 April 2012, yangsemula tertulis SATRIA DZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKYNUR.Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil kotaSurabaya untuk melakukan Catatan Pinggir tentang pembetulan dan atauperubahan nama seperti tersebut diatas dalam Regester Kelahiran Tahun yangsedang berjalan yang diperuntukan untuk itu.Membebankan biaya permohonanan menurut Hukum.Bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti surat sebagai berikut :1ZFoto Copy

Kartu Tanda Penduduk An: DYAH AYU RATNAMURTIPRIBADI, SH yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran Pendudukdan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, dan diberi tanda P1Foto Copy Kartu Keluarga An: ADI NURCAHYO yang dikeluarkan olehKepala Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, dandiberi tanda P23 Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran An: SATRIA DZAKY NURCAHYOyang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran Penduduk dan PencatatanSipil Kota Surabaya, dan diberi tanda P34 Foto Copy Akta

merubah nama anak yang kedua yang bernama SATRIADZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKY NUR;Bahwa alasan Pemohon merubah nama anaknya dikarenakananak tersebut keberatan nama, sebab dalam namanya terkandungarti yang sama yaitu NUR artinya CAHAYA, sedangkanCAHYO bahasa Jawanya juga CAHAYA;Halaman 3 dari 9 Penetapan No:04/PDT.P/2015/PN.

Menyatakan nama anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/173/10/CS/U/2010 tanggal 8 Maret 2010 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Tengah, yang tertulis nama MUHAMMAD DZAKY MUBARAK dapat diganti menjadi AHMAD DZAKY;3. Membebankan biaya perkara permohonan ini kepada Pemohon yang ditetapkan sebesar Rp171.000,- (seratus tujuh puluh satu rupiah);

MUBARAKsesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/173/10/CS/U/2010 tanggal 8 Maret 2010yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Tengah;e Anak Para Pemohon mempunyai Sartipikat Nomor 07/PAUDMarhamah/VI2014bernama AHMAD DZAKY;e Para Pemohon berkeinginan mengganti nama anak Para Pemohon pada Akta KelahiranMUHAMMAD DZAKY MUBARAK menjadi AHMAD DZAKY seperti padaSertipikat Paud anak Para Pemohon;e Untuk mengganti nama anak Para Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak ParaPemohon

diperlukanya adanya ijin pada Penetapan Pengadilan Negeri Barabai;Bahwa, berdasarkan halhal yang Para Pemohon uraikan tersebut diatas, Para Pemohonmemohon kepada Bapak Ketua / Hakim Pengadilan Negeri Barabai dapat membuat Penetapanberdasarkan hukum dan keadilan sebagai berikut;1 Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya;Halaman dari Penetapan Nomor 15/Pdt.P/2016/PN Brb2 Menetapkan, memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak ParaPemohon MUHAMMAD DZAKY MUBARAK menjadi AHMAD DZAKY

MUBARAK menjadi AHMAD DZAKY dengan alasan anakPemohon sering sakitsakitan yang menurut kepercayaan dari orang tua dan tokoh agamanama MUHAMMAD DZAKY MUBARAK tidak cocok dan agar diganti nama menjadiAHMAD DZAKY;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat dan keterangan saksi yangdiajukan didepan persidangan, bahwa Pemohon adalah suami istri yang menikah pada tanggal27 Mei 2001 sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor EI/05/183/VI/2001 tanggal 1 Juni 2001 (buktiP.3) kemudian Pemohon pada tanggal 27 Januari

2010 telah dikaruniai seorang anak lakilakiyang diberi nama MUHAMMAD DZAKY MUBARAK sesuai Kutipan Akta KelahiranHalaman 3 dari Penetapan Nomor 15/Pdt.P/2016/PN BrbNomor 477/173/10/CS/U/2010 tanggal 8 Maret 2010 (bukti P.4).

Bahwa dari dalilpermohonan Pemohon serta keterangan saksi ternyata benar anak Pemohon yang awalnyadiberi nnna MUHAMMAD DZAKY MUBARAK karena sering sakitsakitan dan menurutkepercayaan dari orang tua dan tokoh agama nama anak Pemohon tersebut tidak cocok danagar diganti sehingga sekitar 3 (tiga) tahun yang lalu nama anak Pemohon sudah digantimenjadi AHMAD DZAKY;Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 52 ayat 1 UndangUndang Nomor 24 Tahun2006 tentang Administrasi Kependudukan jo.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan Pemohon (Koes Ferdiana binti Karnadi) sebagai pemegang hak perwalian terhadap anak ketiganya bernama Dzaky Muhammad Nashrullah bin Syahrul Aziz berumur 12 tahun;

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp. 166.000,- ( seratus enam puluh enam ribu rupiah)

Naufan Dzaky Anfasa, umur 19 tahun;b. Dzaky Muhammad Nashrullah, umur 12 tahun;3. Bahwa Suami Pemohon yang bernama Syahrul Aziz telah meninggaldunia pada tanggal 27 Agustus 2017 berdasarkan Akta Nomor: 3573Km101020170004 dikarenakan Sakit selanjutnya disebut sebagai PEWARIS;4. Bahwa Ayah Pewaris yang bernama Moh. Qolyubi sudah meninggaldunia pada tahun 2002 dan Ibu Pewaris yang bernama Siti Riyamah telahmeninggal dunia pada tahun 2007;5.

Menetapkan Pemohon (Koes Fardiana Binti Karnadi) untukmewakili Anak Kandung Pemohon yang bernama: Dzaky MuhammadNashrullah (12 tahun) didalam dan diluar pengadilan;Hal.2 dari 9 halm.Penetapan Nomor 0212/Pdt. P/2019/PA.Mlg3.

Qolyubi yang bernama Dzaky Muhammad Nashrullah binSyahrul Aziz, umur 12 tahun, karena belum cakap hukum ; Bahwa, Pemohon dikenal masyarakat setempat adalah orang yangbaikbaik, taat beribadah dan bukan pemboros, penjudi atau pemabuk ;Hal.4 dari 9 halm.Penetapan Nomor 0212/Pdt.

Qolyubi yang bernama Dzaky Muhammad Nashrullah binSyahrul Aziz, umur 12 tahun, karena belum cakap hukum ;Hal.5 dari 9 halm.Penetapan Nomor 0212/Pdt.

Qolyubibernama Dzaky Muhammad Nashrullah bin Syahrul Aziz umur 12 tahun, gunadapat mewakili kKepentingan anak tersebut ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.5 yang merupakan bukti otentik,dimana kekuatan pembuktiannya adalah mempunyai kekuatan bukti yangmengikat dan sempurna, maka dinyatakan telah terbukti bahwa anak ketigayang dimohonkan tersebut bernama Dzaky Muhammad Nashrullah bin SyahrulAziz umur 12 tahun adalah anak sah dari perkawinan Pemohon (Kos Ferdianabinti Karnadi) dengan Syahrul Aziz

M E N E T A P K A N : Menerima dan mengabulkan Permohonan dari Pemohon ;----------------- Menetapkan dan menyatakan Sah Perubahan nama anak yang semula MUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY menjadi MUHAMMAD NAUFAL HENDRA ;----------------------------------------------- Memerintahkan Kepada Pemohon melaporkan perubahan nama tersebut kepada Instansi pelaksanan yang memberikan Akta Pencatatan Sipil paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan Pengadilan Negeri

Bahwa dari perkawinan antara TRIE ARGO BUDI SANTOSO denganNANA MINARTI tersebut telah dilahirkan seorang anak bernamaMUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY, lahir di Yogyakartatanggal 11 Januari 2015 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No.3471LU05022015 0024 tertanggal 22 Januari 2015;3. Bahwa Pemohon ingin mengganti nama anaknya yang semulabernama MUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY menjadiMUHAMMAD NAUFAL HENDRA ;" =" ==4.

Menetapkan dan menyatakan Sah Perubahan nama anak yangsemula MUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY menjadiMUHAMMAD NAUFAL HENDRA ; Stas 3. Memerintahkan Kepada Panitera Pengadilan Negeri Yogyakarta untukmengirimkan turunan sah Penetapan ini ke Kantor Dinas PendaftaranHal 2 dari 12 hal Penetapan No.01 /Pdt.P/2016/PN.Y yk.Kependudukan dan Catatan sipil Kota Yogyakarta untuk mencatatdalam Register yang tersedia untuk itu 54.

dirubah menjadi MUHAMMAD NAUFALHENDRA $5 27222 2 oon nnn nnn nnn nn nnn cn nnn nnn nnn cn cee cence ce Bahwamaksud Pemohon merubah nama anak Pemohon yang semulabernama MUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY dirubahmenjadi MUHAMMAD NAUFAL HENDRA dikarenakan dengan namaMUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY tersebut menurutPemohon terlalu kepanjangan karena Pemohon takut bila anakpemohon telah masuk Sekolah nanti nama anak Pemohon tidak bisadimuat dalam kolom blangko komputer ,maka Pemohon memutuskanuntuk

mengganti nama anak Pemohon yang semula bernamaMUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY dirubah menjadiMUHAMMAD NAUFAL HENDRA dengan harapan agar nama anakPemohon menjadi lebih baik lagi dan agar anak Pemohon tidakmendapat permasalahan di kemudian hari ;Hal 3 dari 12 hal Penetapan No.01 /Pdt.P/2016/PN.Yyk.Menimbang, bahwa untuk mempersingkat Penetapan ini, maka halhal yang tercantum dalam Berita Acara Persidangan ini dianggap telahtercantum pula dalam Penetapan ini ; Menimbang, bahwa untuk menguatkan

dirubah menjadi MUHAMMAD NAUFAL HENDRAagar nama anak Pemohon tersebut tidak kepanjangan dan apabilaanak Pemohon sekolah nanti namanya bisa masuk dalam blangkokomputer dan agar nama anak Pemohon menjadi lebih baik dan tidakmendapatkan permasalahan dikemudian hari ; Bahwa saksi tahu nama anak Pemohon yang dihilangkan adalah padanama SATRIA dan DZAKY nya nama yang ada ditengah nama anakPemohon dan nama yang ada dibelakang dari dalam namaMUHAMMAD HENDRA SATRIA NAUFAL DZAKY maka menjadiMUHAMMAD NAUFAL

Menetapkan, member ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anak Pemohon dalam akte kelahiran Nomor: 3942/BL/2010 yang semula tercatat bernama: SHOFA ADZ DZAKY, menjadi: SHOFA ADZKIYA ;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Blora untuk mengirim salinan Penetapan ini kepada Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blora, untuk mendaftar dan mencatat Penetapan tersebut pada register yang sedang berjalan;4.

Blora, tanggal: 9 Desember 2009 ;e Bahwa, kelahiran anak Pemohon telah terdaftar dan tercatat di KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blora dan mempunyai Kutipanakte kelahiran Nomor: 3942/BL/2010 tercatat bernama: SHOFA ADZDZAKY, lahir di Blora, tanggal: 9 Desember 2009, anak kesatu perempuandari suami istri bernama: DWI SETTYANTO dan DWI YUNIASARI ;e Bahwa Pemohon ingin merubah nama anak Pemohon dalam akte kelahirananak Pemohon Nomor: 3942/BL/2010 yang semula tercatat bernama:SHOFA ADZ DZAKY

, menjadi: SHOFA ADZKIYA;e Bahwa untuk sahnya perubahan nama anak Pemohon dalam Akte kelahirantersebut harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri ;Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Blora untuk menerima permohonan tersebut dan menetapkan sebagaiberikut :e Mengabulkan permohonan Pemohon ;e Menetapkan, member ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anakPemohon dalam akte kelahiran Nomor: 3942/BL/2010 yang semula tercatatbernama: SHOFA ADZ DZAKY

timbul atas permohonan kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohon telahdatang menghadap ke persidangan ;Menimbang, bahwa setelah surat permohonan Pemohon dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti yang telah disesuaikan dengan suratsurat aslinya sebagai berikut :1Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran Nomor: 3942/BL/2010 tercatatbernama: SHOFA ADZ DZAKY

lahir di Blora, 9 Desember 2009,anak kesatu perempuan dari suami istri bernama: DWISETIYANTO dan DWI YUNIASARI (bukti tertanda P1);Foto Copy Kartu Keluarga atas nama DWI SETIYANTO (buktitertanda P2) ;Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama DWI SETITYANTOdan DWI YUNIASARI (bukti tertanda P3) ;Foto copy Kutipan Akte Nikah Nomor: DWI SETIYANTO danDWI YUNIASARI (bukti tertanda P4) ;Surat Keterangan yang dibuat oleh Kepala Kelurahan Negelo,tertanggal: 21 Mei 2015 yang menerangkan bahwa nama: SHOFAADZ DZAKY

Bahwa saksi kenal dengan Pemohon akan tetapi tidak ada hubungan keluarga ; Bahwa saksi tahu, Pemohon bernama: DWI SETIYANTO dan istrinya bernama DWIYUNIASARI, menikah secara sah di Cepu;e Bahwa saksi tahu Pemohon, mempunyai anak Perempuan bernama: SHOFA ADZDZAKY, lahir di Blora, 9 Desember 2009;e Bahwa saksi tahu anak Pemohon sudah mempunyai Kutipan akte kelahiran Nomor:3942/BL/2010 tercatat bernama: SHOFA ADZ DZAKY, lahir di Blora, tanggal: 9Desember 2009;e Bahwa saksi tahu nama anaknya sekarang

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;

2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohon

dan nama pemohon di Akte Kelahiran Anak Pemohon dari nama RAFA DZAKY HADRIAN . jenis kelamin Laki-Laki ,lahir di BATAM pada tanggal 12 Desember 2012 anak Suami-Istri dari AGUS MARWANTO dan DESTA ARSINTA diperbaiki menjadi RAFA DZAKY HADIAN Jenis Kelamin

Bahwa pemohon ingin Mengganti nama anak Pemohon dan namapemohon di akte Kelahiran anak Pemohon dari nama RAFA DZAKYHADRIAN . jenis kelamin LakiLaki ,lahir di BATAM pada tanggal 12Desember 2012 Adalah anak Dari SuamiIstri AGUS MARWANTO DanDESTA ARSINTA menjadi RAFA DZAKY HADIAN Jenis Kelamin Lakilaki,Lahir Di Batam Pada tanggal 12 Desember 2012 Adalah Anak DariSuamilstri AGUS MARWANTO Dan DESTA ARSIHTA.

Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anakPemohon dan nama pemohon di Akte Kelahiran Anak Pemohon darinama RAFA DZAKY HADRIAN . jenis kelamin LakiLaki ,lahir diBATAM pada tanggal 12 Desember 2012 Adalah anak Dari SuamiIstriAGUS MARWANTO Dan DESTA ARSINTA menjadi RAFA DZAKYHADIAN Jenis Kelamin Lakilaki,Lahir Di Batam Pada tanggal 12Desember 2012 Adalah Anak Dari SuamiIstri AGUS MARWANTO DanDESTA ARSIHTA.3.

HADRIAN . jenis kelamin lakilaki ,lahir di BATAM padatanggal 12 DESEMBER 2012 Adalah anak Suamilstri dari AGUSMARWANTO dan DESTA ARSINTA ; bahwa benar saat ini Pemohon ingin memperbaiki nama Pemohon dananak Pemohon yang tertera di Kutipan Akta Kelahiran anaknya tersebutdari semula bernama RAFA DZAKY HADRIAN diperbaiki menjadiRAFA DZAKY HADIAN anak Suamilstri dari AGUS MARWANTO danDESTA ARSIHTA ; bahwa benar perbaikan nama Pemohon dan anak tersebut Pemohonlakukan karena mengikuti dokumen Kartu Tanda

HADRIAN dansaat ini nama tersebut akan diperbaiki menjadi RAFA DZAKY HADIAN sertaanak tersebut adalah anal pemohon dari perkawinannya dengan seorang lakilaki bernama AGUS MARWANTO ;Menimbang, bahwa Paragraf 1 Pencatatan Perubahan nama Pasal 52Undangundang No. 24 Tahun 2013 perubahan atas Undangundang No. 23Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan ayat :1.