Foto copy Akta Kelahiran atas nama Pemohon 1 yang dikeluarkan olehKepala Desa Plupuh Kabupaten Sragen Nomor 4741/22/V1/2017 tanggal05 Juni 2017. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda P.5;Halaman 3 dari 8 hal. Pen. No. 0139/Pdt.P/2017/PA.Sr.6. Foto copy Akta Kelahiran atas nama Pemohon 2 yang dikeluarkan olehKepala Desa Plupuh Kabupaten Sragen Nomor 4741/22/V1/2017 tanggal05 Juni 2017.

Nadia Endah Widianingrum lahir di Kota Serang pada tanggal 8September 2001 ,sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 3566/4741/ UM/2001 ;Bahwa pada tanggal 21 Juni 2011 Widiatmana telah meninggal dunia sebagaimanatersebut dalam Surat Kematian No. 142/HSN/VII/ 2011 yang dikeluarkan olehHusein Sastra Negara Bandung , Jawa Barat;Bahwa pada tanggal 3 Maret 2009 Dra.

Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran No. 3566/4741/UM/ 2001 tertanggal 11September 2011 an. NADIA ENDAH WIDYANINGRUM , diberi tanda buktiPp4;5. Foto Copy Surat Kematian No.27/DS45B/III/2009 atas nama Dra, Narimah ,diberi tanda bukti P.5 ;6. Foto Copy Surat Kematian No.42/HSN/VII/ 2011 atas nama Widiatmana, diberitanda bukti P.6 ;7. Foto copy Surat Pernyataan Perwalian tertanggal 3 Oktober 2011 , diberi tandabukti P7 ;8.

Surat Ketrengan nomor 4741 / 1309tanggal 07 Juni 2016 yang dikeluarkan olerh Kepala Desa MerdenKecamatan Purwanegara Kabupaten Banjarnegara (Bukti P.3);3. Asli Surat Keterangan nomor 4741/309 tanggal 07 Juni 2016 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Merden Kecamatan PurwanegaraKabupaten Banjarnegara (Bukti P.3);B. Saksi Saksi:1.

tertanggal 12Januari 2012, Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya tersebut, Pemohon telahmengajukan foto copy suratsurat bukti, dan dipersidangan foto copy suratsurat tersebut telahdisesuaikan dengan Aslinya dan masingmasing telah dibubuhi materai secukupnya, sehinggasecara formil dapat dipertimbangkan sebagai alat bukti surat dalam perkara ini, yaitu berupa :(1) Surat Keterangan dari Kepala Desa Pidodo Wetan tertanggal 4 Januari 2012 Nomor:4741

bahwa untuk mempersingkat uraian dalam penetapan ini, maka segalasesuatu yang termuat dalam berita acara persidangan, maka dianggap menjadi satu kesatuanyang termuat dalam penetapan ini ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah sebagaimanaterurai diatas;Menimbang, bahwa atas permohonannya, Pemohon telah mengajukan pembuktian danakan dipertimbangkan sebagai berikut:Menimbang, bahwa bukti surat yang diberi tanda P1 berupa asli Surat KeteranganNomor : 4741

Bahwa Pemohon sudah mempunyai Akta Kelahiran No. 3.425/4741/DIS/2002atas Nama Laswanto;Halaman 1 dari 7 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 352/Pat.P/2019/PN Met Bahwa sebelumnya pemohon mengganti nama Laswanto menjadi WahyuSiswanto dikarenakan sakitsakitan; Bahwa Nama Wahyu Siswanto dan Laswanto adalah orang yang sama; Bahwa untuk menyesuaikan ijazah, pemohon hendak mengganti nama wahyusiswanto untuk kembali menjadi laswanto; Bahwa Proses penggantian nama Pemohon sudah dilakukan, tanpa adapenetapan

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 3.425/4741/DIS/2002, An. Laswanto. Bermeterai cukup dan sesuaidengan asli selanjutnya diberi tanda(Bukti P.5);6. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah DasarNegeri Ganjarasri An. Laswanto. Bermeterai cukup dansesuai dengan asli selanjutnya diberi tanda(Bukti P.6);7. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah MenengahUmum Tingkat Pertama Muhammadiyah 1 An. Laswanto.Bermeterai cukup dan sesuai dengan asli selanjutnyadiberi tanda(Bukti P.7);8.

Sidik, Nomor:4741/353/DISP/CS/KT/2010, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Ternate, tanggal 19 Desember2016, bermeterai cukup, dinazegelen Pos dan setelah dicocokkanternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya oleh Ketua Majelis diberikode (Bukti P.3);B, Saksi:1.

Sidik, Nomor: 4741/353/DISP/CS/KT/2010, FotocopiSurat Surat tersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan bermeterai cukupbukti tersebut merupakan akta otentik yang menjelaskan tentang identitas dariPemohon; keabsahan perkawinan antara dengan Hi.Suwardi, kemudian adanyaanak kandung dari alm.

Bahwa Pemohon adalah anak kandung dari bapak Mas Hood Achmadbin Ahmad Bagindo Sakti dan Ibu Komariyah binti Sarta Miharjo, yangdibuktikan oleh akta kelahiran No. 3.080/4741/DIS/2002 Casip yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten SerangHal. 1 dari 11; No.0347/Pdt.P./2017/PA.Srgyang ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang padatanggalO6November2002;2.

Foto Akta Kelahiran Nomor : 3080/4741/DIS/2002 atas nama Rostiana yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSerang tanggal 6 Nopember 2002, bukti tersebut telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, kemudian oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;4. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Nomor 02 OB or 0120515 atas namaRostiana yang dikeluarkan oleh Kepala STM Serang tanggal 5 Juni 1991,telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, bermaterai cukup.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk nama dan bulan kelahiran yang tercatat di akte kelahiran Nomor 4741/1725/1998 tanggal 26 Maret 1998 yang semula tertulis dan terbaca AFIF MAHMUDI tanggal lahir 8 Mei 1986 menjadi tertulis dan terbaca AFIF MAKHMUDHI tanggal lahir 8 Agustus 1986;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang dikabulkannya penetapan perubahan nama selambat-lambatnya

1986 oleh karena itu, atas kehendak tersebutharuslah ditetapkan dari PengadilanBerdasarkan atas halhal tersebut diatas, sudilah kiranya Bapak Ketua PengadilanNegeri Gresik berkenan untuk menerima dan memeriksa permohonan Pemohondan selanjutnya memberikan ketetapan penepatan dan amarnya sebagai berikut :a) Mengabulkan permohonan Pemohon;Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor 501/Pdt.P/2019/PN Gskb) Memberikan izin kepada pemohon untuk merubah nama dan bulankelahiran yang tercatat di akte kelahiran Nomor 4741

Memberikan izin kepada Pemohon untuk nama dan bulan kelahiran yangtercatat di akte kelahiran Nomor 4741/1725/1998 tanggal 26 Maret 1998 yangsemula tertulis dan terbaca AFIF MAHMUDI tanggal lahir 8 Mei 1986 menjaditertulis dan terbaca AFIF MAKHMUDHI tanggal lahir 8 Agustus 1986;3.

TaETQqBT0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 303.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) TuETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 308.00 624.00 Tm/F8 1 TE(424042) TdETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 320.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 325.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(17425241) 1(2050514541) 1(40) TaKTQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 373.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 378.00 624.00 Tm/F8 1 TE(4741

TdETQqBr0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 530.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 535.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(23131423) TJETQqBT0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 558.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBr0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 562.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(27) 2(21) TaETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 575.00 624.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBT0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 168.00 602.00 Tm/F8 1 Tf(5337) 1(11) 2(2037) 1(4741

TdETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 287.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) 50(12) TaETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 294.00 559.00 Tm/E8 1 TE(421) 2(52421) TdETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 320.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 323.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(46) 2(37) 1(4341) 1(4550) TdETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 353.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 356.00 559.00 Tm/F8 1 TE(4741

445.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 448.00 559.00 Tm/F8 1 TE(I50205046) 2(41) 1(4012) 50(2037) 1(11) 2((37) 1(535020) TdETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 525.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBr0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 528.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(17425065) 1(41) 1(474541) 1(40) TJRTQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 575.00 559.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.420 0.420 0.420 rg11.50 0.00 0.00 11.50 168.00 537.00 Tm/F8 1 TE(4741

TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 264.00 392.00 Tm/F12 1 TE(26) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 267.00 392.00 Tm/F12 1 TE(62) 1(33) 1(32) 1(33) 1(26) 18(62) 1(3455) 1(31) 2(44) 2(42) TdRTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 327.00 392.00 Tm/F12 1 TE(26) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 331.00 392.00 Tm/E1lZ 2 DE(4771) 1(26) 18(14) 2(31) 2(25) 2(26) 18(70) 1(4) ToKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 389.00 392.00 Tm/E1lZ 2 DE(3416) 1(4741

23971) 131) 23632) 1340) ToKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 113.00 303.00 Im/E1lZ 2 DE(((((((((((((((71) 1(31) 2(3632) 1(326) 80(2S25) 2(30) 2(30) 2(2) 2(15) 1(31) 2(26) 80(15) 1(27) 2(43427) 2(S3) 2(41) 2(15) 1(26) 80(14) 2(31) 2(25) 2(26) 80(14) 2(32) 1(53) 2(31) 2(25) 2(15) 1(41) 2(26) 80(2) 2(33) 1(27) 244) 226) 8070) 143416) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 365.00 303.00 Im/F12 1 TE(26) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 369.00 303.00 Tm/F12 1 TE(4741

TaETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 133.00 89.00 Tm/E1lZ 2 DE(26) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 136.00 89.00 Tm/F12 1 TE(62) 133)32)3 3))11126) (((( 1BT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 196.00 89.00 Tm/F12 1 TF(26) TdETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 199.00 89.00 Tm/F12 1 TF(4771) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 328.00 89.00 Tm/F12 1 TE(70) 1(4) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 340.00 89.00 Tm/F12 1 TE(3416) 1(4741

1331) 2(25) 2(32) 1(15) 1(27) 2(431) 2(26) 1(1327) 2(25) 2(30(30(31(25(1L5(32ETQqBr0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 328.00 769.00 Tm/F12 1 TE(70) 1NN N DN1)))))) Td(43416) TIETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 350.00 769.00 Tm/F12 1 TF(26) TdETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 353.00 769.00 Tm/F12 1 TF(71) 1(16) TdETQgBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 365.00 769.00 Tm/F12 1 TF(26) TdETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 368.00 769.00 Tm/F12 1 TF(4741

3. Barang bukti : - 1 (satu) lember STNK atas nama Umiani Nopol AG 4741 QZ , dikembalikan kepada Terdakwa

Barang bukti : 1 (Satu) lember STNK atas nama Umiani NopolAG 4741 QZ , dikembalikan kepada TerdakwaDemikian diputus dan diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum padahari itu juga oleh Hakim Asmawi, SH., MH. Mayor Chk NRP.548012 sebagai Hakim,pengucapan mana hadir Oditur Militer Sutrisno, SH.

0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 269.00 523.00 Tm/F8 1 Tf(44) 2(4344) 2(10) 1(44) 2(LZ) #12(3350) 2(27) 1(44) 2(10) 1(57) TdETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 333.00 523.00 Tm/F8 1 Tf(12) TuETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 336.00 523.00 Tm/F8 1 Tf(5141) 2(421745) 1(L745) 1(4744) 2(4212) 12(4) 2((((1) 257) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 424.00 523.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 427.00 523.00 Tm/F8 1 Tf(5141) 2(4741

523.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 173.00 501.00 Tm/F8 1 Tf(20) 141) 210) 15144) 220) 112) 34620) 145) 142434344) 227) 112) 3461745) 112) 34626) 144) 261525144) 220) 14212) 34626) 141) 2421744) 227) 157) TdT(((((((((((((((((41) 2((((((KQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 367.00 501.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 374.00 501.00 Tm/F8 1 Tf(10) 1(41) 2(10) 1(6141) 2(1145) 1(4744) 2(4212) 346(475244) 2(50) 2(44) 2(12) 346(4741

0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 268.00 327.00 Tm/F8 1 Tf(44) 2(4344) 2(10) 1(44) 2(12) 167(3350) 2(27) 1(44) 2(10) 1(57) TdETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 334.00 327.00 Tm/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 339.00 327.00 Tm/F8 1 Tf(5141) 2421745) 11745) 14744) 24212) 1624) 234) 13) 11) 257) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 428.00 327.00 Im/F8 1 Tf(12) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 433.00 327.00 Tm/F8 1 Tf(5141) 2(4741

5412) TJKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 131.00 673.00 Tm/F8 1 Tf(26) 1(44) 2(4220) 1(71112) 563(2) 1(L15250) 2(44) 2(4212) 563(5) 1(4344) 2(10) 1(44) TdKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 253.00 673.00 Tm/F8 1 Tf(12) 563(100) TJETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 267.00 673.00 Tm/F8 1 Tf(26) 1(2) 1(5) TJETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 293.00 673.00 Tm/F8 1 TE(10112) TJETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 307.00 673.00 Tm/F8 1 Tf(4741

Fotocopy Surat Kelahiran Nomor: 4741/25/X/2012 tanggal 06 Mei2012, atas nama : Joko Setiyono yang dikeluarkan oleh Kepala DesaCanden Kecamatan Sambi, Kab. Boyolali, diberi tanda P 2;3. Fotocopy Kartu Keluarga an. Sidi Sriyanto tanggal 01 Mei 2012 diberitanda P3;4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Sidi Sriyanto tertanggal 01Mei 2012 diberi tanda P4;5.

diberi tanda P1, P2,P3, P4, dan P5 serta 2 (dua) orang saksi.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 bahwa Sidi telah menikahdengan Sri Suratmi secara agama Islam di KUA Kecamatan Sambi KabupatenBoyolali pada tanggal 17 September 1981 hal tersebut dikuatkan denganketerangan dua orang saksi.Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan dua orang saksi serta buktisurat P2 yaitu Surat Keterangan Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala DesaCanden, Kecamatan Sambi, Kabupaten Boyolali tanggal 06 Mei 2012, Nomor:4741

Sel.Foto kopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 4741/980DKCS/2001atas nama IVAN. (Bukti P4);Foto kopi Kartu Keluarga Kelurahan Kebayoran Lama Utara Nomor :3174100601098163, tanggal 4 Desember 2010.

Sel.Menimbang bahwa, dalil Para Pemohon yang menyatakan inginmenambah nama anaknya dari IVAN dirubah menjadi IVAN ALEXANDERGIOVANI karena nama IVAN dirasa terlalu singkat;Menimbang bahwa, anak Para pemohon yang bernama IVANsebagai mana bukti foto kopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 4741/980DKCS/2001 atas nama IVAN. (Bukti P4) dan Foto kopi Kartu KeluargaKelurahan Kebayoran Lama Utara Nomor : 3174100601098163, tanggal 4Desember 2010.

Kaki Kanan Bagian Belakang Luka RobekKoma Panjang Tiga Sentimeter Koma Lebar Tiga Sentimeter Koma DalamSampai Tulang Titik.Kesimpulan:Pasien telah Meninggal Dunia Sebelum Masuk RumahSakit Pertamina Pangkalan Brandan Dengan Tidak Dijumpai TandatandaKehidupan: Nadi, Pernafasan: TidakTerukur.Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000/2017S1 Tanggal 11 Desember2017diketahui korban atas nama MUH.

,KesimpulanPasientelahMeninggalDuniaSebelumMasukRumahSakitPertaminaPangkalanBrandanDenganTidakDijumpaiTandatandaKehidupan: Nadi,Pernafasan: TidakTerukurBerdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000/2017S1 Tanggal 11 Desember2017diketahui korban atas nama MUH.

Abdul Aziz dengan hasil pemeriksaan : Kening LukaRobekTidakBeraturanKomaPanjangDuaSentimeterKomaLebarDuaSentimeterKomaDalamSampaiTulang Titik.KakiKananBagianBelakang LukaRobekKomaPanjangTigaSentimeterKomaLebarTigaSentimeterKomaDalamSampaiTulangTitik.KesimpulanPasientelahMeninggalDuniaSebelumMasukRumahSakitPertaminaPangkalanBrandanDenganTidakDijumpaiTandatandaKehidupan: Nadi,Pernafasan: TidakTerukur;Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000

alasannya sebagai berikut: Bahwa Pemohon adalah penduduk R.T.02 R.W.05, DusunPurwodadi, Desa Jatimalang, Kecamatan Arjosari, KabupatenPacitan, sebagaimana Fotokopi Kartu Keluarga Nomor3501062001059928, tertanggal O02 Januari 2013;Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama : SUKADI(Alm) dengan BONIYEM telah melangsungkan perkawinan dantelah dikaruniai anak jenis kelamin lakilaki pada hari JUMATtanggal 20 Juli 1985 di Pacitan yang diberi nama SYAMSURIadalah anak kesatu, sebagaimana Surat Kelahiran Nomor :4741

fakta sebagai berikute Bahwa Pemohon adalah penduduk Rt.02 Rw.05, DusunPurwodadi, Desa Jatimalang, Kecamatan Arjosari, KabupatenPacitan, sebagaimana Fotocopi Kartu Keluarga Nomor3501062001059928, tertanggal O02 Januari 2013;e Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama : SUKADI(Alm) dengan BONTYEM telah melangsungkan perkawinan dantelah dikaruniai anak jenis kelamin lakilaki pada hari JUMATtanggal 20 Juli 1985 di Pacitan yang diberi nama SYAMSURIadalah anak kesatu, sebagaimana Surat Kelahiran Nomor :4741

Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Blitar untuk mencatat pada Register Kelahiran yang diperuntukkanuntuk itu dan atau sekaligus menerbitkan Akta Kelahiran yang bersangkutan ;Membebankan biaya permohonan kepada pemohon; TENTANG HUKUMNYA : Menimbang, bahwa maksud permohonan Pemohon adalah seperti tersebutdiatas ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat permohonannya, Pemohonmengajukan bukti surat berupa : 222 nnn nn nono nn nn none nn nn none ncnnnee1.Foto copy Surat Keterangan Kelahiran, no. 4741

4741/Pdt.G/2017/PA.Sbr

PUTUSANNomor 4741/Pdt.G/2017/PA.Sbr.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Sumber yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata pada tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara antara :Penggugat, umur 32 tahun, agama Islam, pendidikan SMP, pekerjaan Iburumah tangga, tempat kediaman di Kabupaten Cirebon,sebagai Penggugat;melawanTergugat, umur 35 tahun, agama Islam, pendidikan SD., pekerjaan Dagang,tempat kediaman di Kabupaten

Cirebon, sebagai Tergugat;Pengadilan Agama tersebut;Setelah mempelajari berkas perkara yang bersangkutan;Setelah mendengar keterangan Penggugat dan saksisaksi di mukapersidangan;DUDUK PERKARABahwa, Penggugat dengan surat gugatannya tertanggal 14 Agustus2017 yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sumber dibawahNomor 4741/Pdt.G/2017/PA.Sbr. tanggal 14 Agustus 2017, telah mengajukanhalhal sebagai berikut :1.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 4741/59DKCS2002 atasnama Ryan Alexander, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas KependudukanDan Catatan Sipil Kabupaten Tangerang, tanggal 02 April 2002, yang diberitanda P4;Halaman 3 dari 8 him. Penetapan Nomor 79/Padt.P/2019/PN. Jkt. Utr.PNJUPDTFR06/Rev 005. Fotocopy Drimary School Diploma atas nama Ryan Alexander Djohan,SplnsInternasional School, tanggal 5 Juni 2013, yang diberi tanda P5a;6.

Pademangan, JakartaUtara, sehingga Pengadilan Negeri Jakarta Utara berwenang mengadili perkarapermohonan Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 sampai dengan P7 dandihubungkan dengan keterangan saksisaksi yang diajukan Pemohon, bahwabenar anak yang bernama Ryan Alexander adalah anak kandung Pemohon;Menimbang, bahwa permohonan Pemohon adalah untuk menggantinama an ak Pemohon yang semula ditulis Ryan Alexander ingin diganti menjadiRyan Tjipto didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 4741

4741/Pdt.G/2018/PA.IM

PUTUSANNomor 4741/Pdt.G/2018/PA.ImDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Klas 1A Indramayu yang memeriksa dan mengadiliperkara perdata tertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelistelah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara cerai talak antarapihakpihak :PEMOHON, umur 40 tahun, agama Islam, pekerjaan Buruh Harian Lepas,tempat kediaman di Blok Sepat RT.008 RW. 003 DesaKedungwungu Kecamatan Anjatan KabupatenIndramayu, selanjutnya disebut sebagai "Pemohon

tempat kediaman dahulu di Blok Sepat RT.008RW. 003 Desa Kedungwungu Kecamatan AnjatanKabupaten Indramayu sekarang tidak diketahuialamatnya yang jelas dan pasti di wilayah RI,selanjutnya disebut sebagai "Termohon",Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca SuratSurat perkara ;Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi di persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYABahwa Pemohon dalam surat Permohonannya tertanggal 20 Juli 2018yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Agama Indramayu denganNomor: 4741