A 2804280 INDIANI SADADE yang lahir di Pare-pare tanggal 30 Oktober 1957, diganti menjadi INDIANY ANDI SADEDE yang lahir di Pare-pare tanggal 30 Oktober 1957;

Menyatakan Nama Pemohon I XX tanggal lahir 22 th (42-1950) dan Nama Pemohon II XX tanggal lahir 15 th (21-7-1957), sebagaimana tercantum dalam kutipan Akta Nikah Nomor : 921/72, dirubah menjadi nama Nama Pemohon I XX Tempat tanggal lahir Tuban, 04-02-1950 dan Nama Pemohon II XX Tempat tanggal lahir Tuban, 21-07-1957;3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut diatas pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Rengel, Kabupaten Tuban;4.

Menetapkan biodata Para Pemohon dalam Akta Nikah Nomor XXXXX tanggal 22 Oktober 1974 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Pagu Kabupaten Kediri nama Pemohon I, tempat / tanggal lahir, Jombang / 04 Januari 1952 (22 Th) dan nama Pemohon II, tempat / tanggal lahir, ds Bendo / 1957 (17 Th), diubah menjadi nama Pemohon I, tempat / tanggal lahir, Jombang 04 Januari 1952 dan nama Pemohon II, tempat / tanggal lahir, Kediri / 10 April 1957;3.

Dalam akta nikah tersebut terdapat kesalahan penulisan identitas yaitunama Pemohon , tempat / tanggal lahir 04011952 dan nama Pemohon Il ,tempat / tanggal lahir 1957 Sedangkan identitas yang benar adalah namaPemohon , tempat / tanggal lahir Jombang 04011952 dan nama Pemohonll, tempat / tanggal lahir Kediri, 10041957;3.

Menetapkan identitas Para Pemohon dalam akta nikah nomor Ptanggal 22 Oktober 1974 yang yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Pagu Kabupaten Kediri yang semula ditulis nama Pemohon ,tempat / tanggal lahir 04011952 dan nama Pemohon Ill, tempat / tanggallahir 1957 diubah menjadi nama Pemohon , tempat / tanggal lahir Jombang04011952 dan nama Pemohon Il , tempat / tanggal lahir Kediri, 10041957;3.

sedangkanidentitas yang benar adalah nama Pemohon , tempat / tanggal lahir Jombang04 Januari 1952 dan nama Pemohon Il yang benar adalah Pemohon ll, tempat /tanggal lahir Kediri, 10 April 1957, oleh karena itu Para Pemohon memohonHim.4 dari 8 hlm.

Bahwa dalam akta nikah tersebut terdapat kesalahan penulisan identitasyaitu nama Pemohon I, tempat / tanggal lahir 04 Januari 1952 dan namaPemohon Il , tempat / tanggal lahir 1957, sedangkan identitas yang benaradalah nama Pemohon I, tempat / tanggal lahir Jombang 04 Januari 1952dan nama Pemohon Il, tempat / tanggal lahir Kediri, 10 April 1957 sesuaidengan dokumen lain milik Para Pemohon ;3.

Menetapkan biodata Para Pemohon dalam Akta Nikah Nomor tanggal 22 Oktober 1974 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan PaguKabupaten Kediri nama Pemohon , tempat / tanggal lahir, Jombang / 04Januari 1952 (22 Th) dan nama Pemohon Il, tempat / tanggal lahir, dsBendo / 1957 (17 Th), diubah menjadi nama Pemohon I, tempat / tanggallahir, Jombang 04 Januari 1952 dan nama Pemohon Il, tempat / tanggallahir, Kediri / 10 April 1957;3.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa identitas Pemohon yang sebenarnya adalah SELEHE di Repok Sadar tanggal 1 Juli 1957;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Mataram untuk merubah nama Pemohon pada Paspor No.

R 662547 dari SALEHA AYUNAH UMAR dengan tempat/tanggal Lahir REPOK SADAR, 10 Februari 1954, dirubah menjadi SELEHE, lahir di : REPOK SADAR, tanggal 01 Juli 1957;

Menyatakan bahwa di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957 telah lahir seorang anak Perempuan yang bernama Noor Rochaniyati anak ke-02 dari Perkawinan syah antara Asari dan Fatimah;3.

Memberi izin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat dalam register kelahiran dalam tahun yang sedang berjalan, bahwa di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957 telah lahir seorang anak Perempuan yang bernama Noor Rochaniyati anak ke-02 dari pasangan suami isteri Asari dan Fatimah;4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 151.000,- (seratus lima puluh satu ribu rupiah);

Bahwa Pemohon dilahirkan di Kudus, 28 Februari 1957 pada hari Senin,sebagai anak ke02 dari Perkawinan syah antara Asari dan Fatimah. Ataskelahiran tersebut, Pemohon diberi nama Noor Rochaniyati;2. Bahwa karena kesibukan orang tua Pemohon dalam pekerjaan danketidakpahaman akan kegunaan Akta, maka kelahiran Pemohon belumdidaftarkan di Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil, oleh karenanyaPemohon hingga saat ini belum mempunyai akta kelahiran;3.

Kudus.Bahwa Pemohon lahir di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957.Bahwa ayahnya Pemohon bernama Asari sedangkan ibunya bernama FatimahBahwa Pemohon terlambat membuat akte kelahirannya karena kesibukanPemohon serta tidak tahu kegunaan dan pentingnya akte kelahiran.Menimbang bahwa, atas keterangan saksisaksi tersebut Pemohon menyatakanbenar dan tidak keberatan.2.

Pemohon dilahirkan pada hariSenin, tanggal 28 Februari 1957, berjenis kelamin perempuan, dan diberi nama NoorRochaniyati.Menimbang, bahwa dengan demikian petitum kedua Pemohon yaitu agar Hakimmenyatakan bahwa di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957 telah lahir seoranganak Perempuan yang bernama Noor Rochaniyati anak ke02 dari perkawinan syah antaraAs ari dan Fatimah, cukup beralasan untuk dikabulkan.Menimbang, bahwa sesuai dengan ketentuan pasal 32 ayat (2) UndangUndang No.23Tahun 2006

Menyatakan bahwa di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957 telah lahirseorang anak Perempuan yang bernama Noor Rochaniyati anak ke02 dariPerkawinan syah antara Asari dan Fatimah;3.

Memberi izin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenKudus untuk mencatat dalam register kelahiran dalam tahun yang sedang berjalan,bahwa di Kudus pada hari Senin, tanggal 28 Februari 1957 telah lahir seoranganak Perempuan yang bernama Noor Rochaniyati anak ke02 dari pasangan suamiisteri Asari dan Fatimah;4.

Menetapkan biodata para Pemohon yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: 558/50/VII/79 tanggal 14 Juli 1979, yang semula tertulis nama Pemohon I PEMOHON 1 tempat tanggal lahir Pasuruan, 22 Tahun dan Pemohon II PEMOHON 2 tempat tanggal lahir Pasuruan, 22 Tahun menjadi nama Pemohon I NAMA BENAR PEMOHON, tempat tanggal lahir Pasuruan, 06 April 1957 dan Pemohon II NAMA BENAR PEMOHON 2, tempat tanggal lahir Pasuruan, 09 Desember 1957;3.

KutipanAkta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Purworejo, Kota PasuruanNomor: 558/50/VII/79 tanggal 14 Juli 1979, namun terdapat kekeliruan NamaPemohon , Tempat tanggal lahir Pemohon , Nama Ayah Pemohon I, danNama Pemohon Il, Tempat tanggal lahir Pemohon Il dan Nama AyahPemohon Il dalam Kutipan Akta Nikah Nama Pemohon dan nama AyahPemohon tertulis PEMOHON 1, padahal yang benar adalah NAMA BENARPEMOHON, tempat tanggal lahir Pemohon tertulis, 22 tahun, padahal yangbenar adalah Pasuruan, 06 April 1957

dan Nama Pemohon Il dan namaAyah Pemohon II tertulis PEMOHON 2, padahal yang benar adalah NAMABENAR PEMOHON 2, tempat tanggal lahir Pemohon Il tertulis 22 tahun,padahal yang benar adalah Pasuruan, 09 Desember 1957 sebagaimanatertera dalam dokumendokumen milik para Pemohon;4.

P.10dan P.11) memberi bukti bahwa nama Pemohon adalah NAMA BENARPEMOHON, tempat tanggal lahir Pasuruan, 06 April 1957 dan Pemohon IlHalaman 6 dari 10 halaman, Penetapan Nomor 0179/Pdt.P/2017/PA.Pas.tertulis NAMA BENAR PEMOHON 2, tempat tanggal lahir Pasuruan, 09Desember 1957;Menimbang bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut Majelis Hakimberkesimpulan para pemohon dapat membuktikan dalil permohonannya;Menimbang bahwa berdasarkan permohonan para pemohon, yangdihubungkan dengan alat bukti surat yang

Bahwa biodata para Pemohon dalam akta lain yang dimiliki para Pemohonadalah nama Pemohon NAMA BENAR PEMOHON, tempat tanggal lahirPasuruan, 06 April 1957 dan Pemohon II tertulis NAMA BENAR PEMOHON2, tempat tanggal lahir Pasuruan, 09 Desember 1957;Menimbang bahwa berdasarkan fakta hukum di atas, maka petitumpermohonan Pemohon nomor 1 dan 2 dapat dipertimbangkan sebagai berikut:Menimbang bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 1 angka (14) UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

Menetapkan biodata para Pemohon yang tercatat dalam Kutipan Akta NikahNomor: 558/50/VII/79 tanggal 14 Juli 1979, yang semula tertulis namaPemohon PEMOHON 1 tempat tanggal lahir Pasuruan, 22 Tahun danPemohon Il PEMOHON 2 tempat tanggal lahir Pasuruan, 22 Tahun menjadinama Pemohon NAMA BENAR PEMOHON, tempat tanggal lahirPasuruan, 06 April 1957 dan Pemohon Il NAMA BENAR PEMOHON 2,tempat tanggal lahir Pasuruan, 09 Desember 1957;3.

Menetapkan identitas Para Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akta NikahNomor XXXXX tanggal 29 Maret 1985, Pemohon I Nama PEMOHON Itempat tanggal lahir Sananwetan, 27 tahun dan Pemohon II namaPEMOHON II tempat tanggal lahir Klorogan, 27 tahun, yang benar adalahPemohon I, nama NAMA PEMOHON I tempat tanggal lahir Blitar, 20-11-1957 dan Pemohon II Nama NAMA PEMOHON II tempat tanggal lahir,Madiun, 05-10-1957;3.

Umur / Tgl. lahir : 56 Tahun / 19 Nopember 1957.Jenis kelamin : Laki-Laki.Kebangsaan : Indonesia.Tempat tinggal : Dusun II Desa Pematang Sijonam Kecamatan Perbaungan Kabupaten Serdang Bedagai.Agama : Islam.Pekerjaan : Wiraswasta

PUTUSANNomor : 2213/Pid.Sus/2014/PNLbp/SRDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lubuk Pakam, yang mengadili perkara pidanadengan acara pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusansebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : MARWAN SOFYAN Alias IAN.Tempat lahir : Desa Pematang Sijonam.Umur /Tgl. lahir =: 56 Tahun / 19 Nopember 1957.Jenis kelamin : LakiLaki.Kebangsaan : Indonesia.Tempat tinggal : Dusun Ill Desa Pematang Sijonam KecamatanPerbaungan

Menetapkan bahwa nama Pemohon adalah HASANAH, lahir di Sampang, tanggal 31 Desember 1957 ;3. Membebani Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 214.000,- ( Dua Ratus Empat Belas Ribu Rupiah ) ;

PENETAPANNomor : 51/Pdt.P/2015/PN Spg DEMI KEADILAN BEDASARKAN KETUHAHAN YANG MAHAESAPengadilan Negeri Sampang yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan dalam pengadilan tingkat pertama telah memberikan penetapan ataspermohonan yang diajukan oleh : HASANAH : Tempat/tanggal lahir Sampang,31 Desember 1957, tempattinggal, Jl. Suhadak I DesaDalpenang,Kec.

orang tua yang bernama FADLI denganSANINTI (foto copy Akte Kelahiran terlampir) ;2 Bahwa dalam Kartu Keluarga (KK) nomor : 3527031206060340 tertanggal 29Nopember 2011 dan dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) nomor3527037112570010 tertanggal 15 Juli 2012, Buku NikahNomor : 340/103/VIU/81, Surat Keterangan Madrasah Aliyah Sampang Nomor : MA15.52/PP.01.1/206/2015, Surat keterangan Kelurahan Dalpenang Nomor470/47/103.14/2015 menerangkan bahwa Pemohon bernama HASANAH lahir diSampang, tanggal 31 Desember 1957

V 655623 HASANAHFADLI MAHMUD, lahir di Sampang tanggal 15 Juni 1957 adalah salah,sedangkan yang benar adalah HASANAH lahir di Sampang tanggal 31Desember 1957;3 Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul dalamperkara ini ;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah di tentukan, Pemohonmenghadap sendiri dipersidangan ;Menimbang, bahwa selanjutnya oleh Hakim telah di bacakan surat permohonanPemohon dan terhadap surat permohonan tersebut setelah dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada

kandung ; Bahwa benar, sesuai dengan Akta Kelahiran, KTP, KK yang dimiliki Pemohonbernama HASANAH bahwa Pemohon lahir di Sampang pada tanggal 31 Desember1957 ;Bahwabenar, maksud dan tujuan Pemohon mengajukanpermohonan penetapan Nama dan Tanggal Kelahiran di dalamPaspornya adalah untuk berangkat umroh dan telah membuatPaspor yang diuruskan oleh orang lain (calo) tetapi ternyataNama dan Tempat Kelahiran Pemohon dalam Paspor tersebuttertulis HASANAH FADLI MAHMUD tempat lahir Sampangpada tanggal 15 Juni 1957

di Sampang (foto copybukti terlampir) ;3 Bahwa Pemohon telah mempunyai Paspor nomor : V 655623 HASANAHFADLI MAHMUD, lahir di Sampang tanggal 15 Juni 1957 adalah salah,sedangkan yang benar adalah HASANAH lahir di Sampang tanggal 31Desember 1957 ( foto copy Paspor terlampir ) ; .4 Bahwa sekarang Pemohon sangat membutuhkan Paspor tersebut untuk keprluanumroh dan sebelumnya Pemohon sudah berusaha untuk menyelesaikan masalahini di Kantor Imigrasi untuk membetulkan Nama dan Tanggal Kelahirantersebut,

Tempat lahir : Grobogan ;Umur/tgl lahir : 16 Juli 1957 ;Jenis kelamin : Laki-laki. Kebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Lingkungan Gading Rt.003 Rw.016 Kel.Kuripan, Kecamatan Purwodadi, Kab.Grobogan ; Agama : IslamPekerjaan : Swasta ;

PUTUSANNomor :91/Pid.B/2015/PNPwdDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Purwodadi yang mengadili perkaraperkara pidana yangdiperiksa dengan acara pemeriksaan biasa pada tingkat pertama memberikan putusansebagaimana tersebut dibawah ini dalam perkara terdakwa :Nama lengkap : WARDI Bin SAPIYO.Tempat lahir : Grobogan ;Umur/tgl lahir :16 Juli 1957 ;Jenis kelamin : Lakilaki.Kebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Lingkungan Gading Rt.003 Rw.016 Kel Kuripan,Kecamatan Purwodadi

ELI SABET Br SEMBIRING,59 Tahun, tanggal 29 Juli 1957, Kebangsaan Indonesia, Agama Kristen, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal Dusun II Lau Sigembura I Desa Biru-biru, Kec. Biru-biru Kab. Deli Serang selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

PENETAPANNomor :50/Pdt.P/2016/PN.LbpDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Klas IB Lubuk Pakam yang memeriksa dan mengadiliperkaraperkara perdata dalam peradilan tingkat pertama,telah menjatuhkan penetapansebagai berikut dalam perkara permohonan :ELI SABET Br SEMBIRING,59 Tahun, tanggal 29 Juli 1957, Kebangsaan Indonesia, AgamaKristen, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal Dusun II LauSigembura Desa Birubiru, Kec. Birubiru Kab.

Nama : BRESMAN MP SIAHAAN;Tempat lahir/tanggal lahir : Kabanjahe / 21 September 1957;Jenis Kelamin : Laki-laki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat Tinggal : Jalan Bakti I gg Rame No. 85 Desa Sekip, Kec. Lubuk Pakam Kab.Deli Serdang;Agama : Islam;Pekerjaan : Wiraswasta;

(Pasal 209 ayat (2) KUHAP )Nomor :07/Pid C/2016/ PN.LopCatatan dari persidangan terbuka untuk umum Pengadilan Negeri LubukPakam yang memeriksa dan mengadili perkara tindak pidana ringan dengan acarapemeriksaan cepat dalam perkara:Nama : BRESMAN MP SIAHAAN;Tempat lahir/tanggal lahir :Kabanjahe / 21 September 1957;Jenis Kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat Tinggal : Jalan Bakti gg Rame No. 85 Desa Sekip,Kec.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan bahwa nama Pemohon Mukedi, lahir di Surabaya,03-06-1957 yang ditulis di Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3578-LT-05102021-0135 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tanggal 05 Oktober 2021. Anak laki-laki dari Jali (ayah) dan Ponisih (ibu), nama Mukedi didalam KTP NIK : 3578180306570002,Lahir di Surabaya,03-06-1957.

Lahir di Surabaya, 03-06-1957. diganti menjadi Mukdi, Sebagaimana tertulis di dalam dalam Akta Nikah No:239/25/VIII/83. Lahir di Surabaya, 30 Juni 1954, NIK 3578180306570002.

Nama lengkap : RAJIN SIMAMORA Tempat lahir : Tarutung Umur/Tanggal lahir : 60 Tahun/27 Maret 1957 Jenis kelamin : Laki-laki Kebangsaan : Indonesia Tempat tinggal : Desa Marendal I Gg. Sawah Kecamatan Patumbak Kabupaten Deli Serdang Agama : Kristen Pekerjaan : Karyawan Swasta

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah tahun lahir Pemohon di dalam Akta Kelahiran Pemohon yang semula 1959 menjadi 1957 ;
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bantul setelah ditunjukan turunan resmi penetapan Pengadilan Negeri Bantul untuk merubah tahun lahir Pemohon dari 1959 menjadi 1957 pada Akta Kelahiran Pemohon

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa nama SYURIANSYAH yang lahir di Kalaan tanggal 10 Oktober 1957 dengan NANANG SURIANSYAH yang lahir di Pasuruan tanggal 10 Oktober 1957 adalah orang yang sama;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sejumlah Rp341.000,00 (tiga ratus empat puluh

PENETAPANNomor 33/Pdt.P/2019/PN MtpDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Martapura yang memeriksa dan memutus perkara perdatapermohonan pada tingkat pertama, telah mengambil penetapan atas nama Pemohon :VV VVSYURIANSYAH, Tempat Lahir KALAAN, tanggal Lahir 10 Oktober 1957, Jeniskelamin Lakilaki, alamat Kalaan Rt.003/Rw.001, Kelurahan Kalaan,Kecamatan Aranio, Kabupaten Banjar, agama Islam, pekerjaan Petani;selanjutnya disebut sebagai PEMOHON $;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT

Pemohon ;Setelah meneliti bukti surat yang diajukan oleh Pemohon;Setelah mendengar keterangan saksi yang diajukan oleh Pemohon ;TENTANG DUDUKNYA PERKARA ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 20 Maret 2019, yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriMartapura dibawah Register Pendaftaran Nomor 33/Pdt.P/2019/PN Mtp, tanggal 20Maret 2019, telah mengajukan permohonan yang berbunyi sebagai berikut:1.Bahwa Pemohon adalah anak yang lahir pada tanggal 10 Oktober 1957

1957 dan NANANG SURIANSYAH lahir di Pasuruan tanggal 10Oktober 1957 adalah Orang Yang Sama;Bahwa untuk kepentingan tersebut, maka pemohon mengajukan permohonanpenetapan persamaan nama ini ke Pengadilan Negeri Martapura;heBahwa untuk biayabiaya yang timbul dari permohonan ini akan ditanggungoleh Pemohon ;Berdasarkan alasanalasan tersebut diatas mohon kiranya Bapak / Ibu HakimPengadilan Negeri Martapura berkenan memberikan izin dalam suatu PENETAPANyang amarnya berbunyi sebagai berikut :1.2sMengabulkan

Permohonan Pemohon;Menyatakan bahwa nama :SYURIANSYAH yang lahir di Kalaan tanggal 10Oktober 1957 dan NANANG SURIANSYAH yang lahir di Pasuruan tanggal 10Oktober 1957 adalah orang yang sama;Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Pemohonhadir sendiri menghadap dipersidangan;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon membacakan permohonannyadipersidangan, dan atas hal itu Pemohon menyatakan tetap dengan dalildalilpermohonannya tersebut ;Menimbang

Menyatakan bahwa nama SYURIANSYAH yang lahir di Kalaan tanggal10 Oktober 1957 dengan NANANG SURIANSYAH yang lahir di Pasuruantanggal 10 Oktober 1957 adalah orang yang sama;3.

Bahwa kelahiran pemohon di Pematangsiantar pada 12061957tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil Pematangsiantarsesuai dengan petikan Akta Kelahiran Nomor : 835/1957 pada tanggal 15061957;2. Bahwa pemohon adalah warga Negara Indonesia berdasarkan KartuTanda Penduduk No : 3126195206570002, tanggal 24082016, yangdikeluarkan oleh Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bekasi;3.

Bahwa Pemohon lahir di Pematangsiantar pada tanggal 12 Juni 1957 dandi catatkan pada Kantor Catatan Sipil Pematangsiantar sesuai denganpetikan Akta Kelahiran Nomor : 835/1957 pada tanggal 15 Juni 1957.

pada tanggal 15 Juni 1957.

Memberi izin kepada pemohon untuk mengganti nama pemohon darinama TOE MIE LIN/MERRY CUANDA menjadi MERRY CUANDA Memerintahkan kepada pemohon untuk mengirimkan SalinanPenetapan ini kepada Dinas Kependudukandan Catatan Sipil KabupatenBekasi untuk mengurangi nama pemohon TOE MIE LIN/MERRY CUANDAmenjadi MERRY CUANDA pada pinggir Kutipan Akte Kelahiran Nomor835/1957 pada tanggal 15 Juni 1957 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pematangsiantar denganmemperlihatkan salinan resmi

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan nama yang tertulis Suharti binti Partosukidi alias Partoredjo yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 214/12/1957 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kanigoro Kabupaten Blitar tanggal 08 Mei 1957 yang benar adalah : ...............................

Bahwa pada tanggal 08 Mei 1957, Pemohon dengan suami Pemohonbernama Kaeni bin Sali, melangsungkan pernikahan menurut agama Islamdi hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama KecamatanKanigoro Kabupaten Blitar.2. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Pemohon dengan suami kumpulbersama di rumah orangtua Pemohon, kemudian di rumah bersama, dalamkeadaan sudah baik (ba'daddukhul), dan dikaruniai 7 orang anak bernama :a. XXXXXXXXX, umur 57 tahun;b. XXXXXXXXX, umur 56 tahun;C.

Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohon telahmenerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan KanigoroKabupaten Blitar dengan nomor : 214/12/1957 dengan Dulikat akta nikahnomor : B057/Kua.13.31.2/Pw.01/8/2017 tanggal 10 Agustus 2017;4.

, tanggal 22 April 1957 atas nama Kaeni bin Salidan Suharti binti Partosukdi alias Partoredjo yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar yang telahdinezegelnd ;Oleh Ketua Majelis, Suratsurat bukti tersebut setelah dicocokkan dengansurat aslinya, Kemudian diberi tanda P.3 dengan tinta hitam; Fotokopi Surat Keterangan Perubahan Nama Pemohon nomor145/501/409.15.1/2017 tanggal 09 Agustus 2017, yang dikeluarkan olehKepala Desa Karangsono, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten

seorang lakilaki bernama XXXXXXXxX binXXXXX telah melaksanakan pernikahan dengan seorang perempuanbernama PEMOHON dan tercatat dalam Buku Register Kutipan Akta NikahNomor : 214/12/1957 tanggal 22 April 1957; Bahwa dalam Kutipan Akta Nikah tersebut nama Pemohon tertulisPEMOHON dan nama suami Pemohon tertulis Kaeni bin Suli, sedangkandalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan identitaslainnya nama Pemohon tertulis XXXXX binti XXXXXXX; Bahwa sesuai dengan biodata Pemohon sebagaimana

Menetapkan nama PEMOHON yang tercatat dalam Duplikat Kutipan AktaNikah Nomor : B057/Kua.13.31.2/Pw.01/8/2017 tanggal 10 Agustus 2017,8dari Kutipan Akta Nikah Nomor : 214/12/1957, tanggal 22 April 1957 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kanigoro, KabupatenBlitar, bahwa nama tersebut adalah sama dengan XXXXXXX binti XXXXXXXXXX;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan namatersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar;4.

NOKMN HASIBUANIbu : RAMINAYang telah melangsungkan perkawinan pada tanggal 12 Agustus 1957 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 08/1957 Memerintahkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Labuhanbatu Selatan di Kota Pinang untuk mendaftarkan kelahiran anak-anak Pemohon tersebut dalam daftra tambahan kelahiran untuk warga Negara Republik Indonesia dengan menerbitkan Akte Kelahiran anak-anak Pemohon tersebut;3.

PR ekyang telah melangsungkan perkawinan pada tanggal 12 Agustus 1957dengan bukti Kutinan akta nerkawinan nomor 08/1957. Memerintahkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenLabuhanbatu Selatan di Kota Pinang untuk mendaftarkan kelahiran anakPemohon tersebut dalam daftar tambahan kelahiran dftuk warga negaraRepublik Indonesia dengan menerbitkan Akte Kelahiran anak Pemohontersebut;to4.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dan tahun kelahiran Pemohon pada paspor pemohon dimana pada Paspor Pemohon tertulis nama Pemohon Wiana Marisca dan tanggal lahir 10 Desember 1957, yang seharusnya nama Pemohon Wiana Mariska dan tahun kelahiran 1962 ;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi untuk merubah paspor No.

W 889729 atas nama Wiana Marisca, lahir di Sukabumi tanggal 10 Desember 1957 menjadi Wiana Mariska, lahir di Sukabumi, tanggal 10 Desember 1962 ;