Surat Bukti Pengeluaran Kepala Gudang Bulog Nomor : 072/GBBMRK/03/2014 tanggal 20 Maret 2014 Alokasi Raskin bulan Januari 2014sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan Sulabesi Timur;2. Surat Bukti Pengeluaran Kepala Gudang Bulog Nomor : 073/GBBMRK/03/2014 tanggal 20 Maret 2014 Alokasi Raskin bulan Februari2014 sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan Sulabesi Timur;3.

;Surat Perintah Penyerahan Barang (SPPB) / Delivery Order (DO)Nomor : 00200/03/2014/012/01/RAS tanggal 20 Maret 2014 AlokasiRaskin bulan April 2014 sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan SulabesiTimur;Surat Perintah Penyerahan Barang (SPPB) / Delivery Order (DO)Nomor : 00201/03/2014/012/01/RAS tanggal 20 Maret 2014 AlokasiRaskin bulan November 2014 sejumlah 3.750 kg untuk KecamatanSulabesi Timur;Surat Perintah Penyerahan Barang (SPPB) / Delivery Order (DO)Nomor : 00202/03/2014/012/01/RAS tanggal 20 Maret

Surat Bukti Pengeluaran Kepala Gudang Bulog Nomor : 075/GBBMRK/03/2014 tanggal 20 Maret 2014 Alokasi Raskin bulan April 2014sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan Sulabesi Timur;Surat Bukti Pengeluaran Kepala Gudang Bulog Nomor : 076/GBBMRK/03/2014 tanggal 20 Maret 2014 Alokasi Raskin bulan November2014 sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan Sulabesi Timur;Surat Bukti Pengeluaran Kepala Gudang Bulog Nomor : 077/GBBMRK/03/2014 tanggal 20 Maret 2014 Alokasi Raskin bulanDesember2014 sejumlah 3.750 kg untuk Kecamatan

Sulabesi Timur;Berita Acara Serah Terima Raskin Raskin Nomor00027/05/25010/03/2014 tanggal 25 Maret 2014 Alokasi Raskin bulanJanuari 2014 sejumlah 3.750 kg untuk 250 RTSPM di KecamatanSulabesi Timur;Berita Acara Serah Terima Raskin Raskin Nomor00028/05/25010/03/2014 tanggal 25 Maret 2014 Alokasi Raskin bulanFebruari 2014 sejumlah 3.750 kg untuk 250 RTSPM di KecamatanSulabesi Timur;Berita Acara Serah Terima MRaskin Raskin Nomor00029/05/25010/03/2014 tanggal 25 Maret 2014 Alokasi Raskin bulanMaret

Fotokopi Kartu Tanda penduduk atas nama Limah Agustini NIK.6372024508690011 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Banjarbarutanggal 21 Juli 2012 yang telah dilakukan pemeteraian kemudian(nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.1;.

Fotokopi Kartu Tanda penduduk atas nama Noor Ifansyah NIK.6372020505940011 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Banjarbarutanggal 22 Pebruari Juli 2013 yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.2;.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor A2/627/115/X/1993 tanggal 25Oktober 1993 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanBanjar Selatan Kota Banjarmasin yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.3;.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Supriyanto Nomor52/AKMPEM tanggal 17 Oktober 2006 yang dikeluarkan oleh LurahLandasan Ulin Timur Kecamatan Landasan Ulin Kota Banjarbaru yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkansesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.4;.

Sipil Kota Banjarbaru yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuaidengan aslinya kemudian diberi tanda P.7 ;Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor 4086 atas nama Supriyanto tanggal4 Juli 1998 yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Kabupaten Banjaryang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi

/2014 1,950.000 1,170.000 780.00014 Sri Suhartini 17/03/2014 1,950.000 665.000 1,285.00015 Rahmawati 19/02/2014 /3,720.000 2,330.000 1,390.000 16 Titis 20/03/2014 1,875.000 1,125.000 750.000Widowati17 Sartini 19/10/2013 5,490.000 3,355.000 2,135.00018 Endang 22/07/2014 5,436.000 654.000 4,782.000Winarsih19 Wisnu Murti 22/08/2013 8,520.000 4,374.000 4,146.00020 Mursid 22/04/2014 10,368.000 = 2,240.000 8,128.000Isworo21 Maryamah 24/09/2013 11,840.000 4,879.000 6,961.00022 Eko 24/03/2014 = 1,950.000

/2014 1,950.000 1,170.000 780.00014 Sri Suhartini 17/03/2014 1,950.000 665.000 1,285.00015 Rahmawati 19/02/2014 3,720.000 2,330.000 1,390.00016 Titis Widowati 20/03/2014 1,875.000 1,125.000 750.00017 Sartini 19/10/2013 5,490.000 3,355.000 2,135.00018 Endang Winarsih 22/07/2014 5,436.000 654.000 4,782.00019 Wisnu Murti 22/08/2013 8,520.000 4.374.000 4,146.00020 Mursid Isworo 22/04/2014 10,368.000 2,240.000 8,128.00021 Maryamah 24/09/2013 11,840.000 4.879.000 6,961.00022 Eko Muryanto 24/03/2014 1,950.000

/2014 1,950.000 1,170.000 780.00014 Sri Suhartini 17/03/2014 1,950.000 665.000 1,285.00015 Rahmawati 19/02/2014 3,720.000 2,330.000 1,390.00016 Titis Widowati 20/03/2014 1,875.000 1,125.000 750.00017 Sartini 19/10/2013 5,490.000 3,355.000 2,135.00018 Endang Winarsih 22/07/2014 5,436.000 654.000 4,782.00019 Wisnu Murti 22/08/2013 8,520.000 4.374.000 4,146.00020 Mursid Isworo 22/04/2014 10,368.000 2,240.000 8,128.00021 Maryamah 24/09/2013 11,840.000 4,879.000 6,961.00022 Eko Muryanto 24/03/2014 1,950.000

/2014 1,950.000 1,170.000 780.00014 Sri Suhartini 17/03/2014 1,950.000 665.000 1,285.000 15 Rahmawati 19/02/2014 3,720.000 2,330.000 1,390.00016 Titis Widowati 20/03/2014 1,875.000 1,125.000 750.00017 Sartini 19/10/2013 5,490.000 3,355.000 2,135.00018 Endang Winarsih 22/07/2014 5,436.000 654.000 4,782.00019 Wisnu Murti 22/08/2013 8,520.000 4.374.000 4,146.00020 Mursid Isworo 22/04/2014 10,368.000 2,240.000 8,128.00021 Maryamah 24/09/2013 11,840.000 4.879.000 6,961.00022 Eko Muryanto 24/03/2014 1,950.000

Bukti Surattersebut telah diberi materai cukup kemudian (nazegelen) sesualPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudian oleh KetuaMajelis diberi tanda P.1;2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK : 6371016610880003 tanggal 02112017 atas nama Pemohon II yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin.

BuktiSurat tersebut telah diberi materai cukup kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudian oleh KetuaMajelis diberi tanda P.3;4. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 6371012104150017 tanggal 21042015 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Banjarmasin.

Bukti Surat tersebut telah diberi materai cukupkemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, kemudian oleh Ketua Majelis diberi tanda P.4;5. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 6371011611170011 yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin.

BuktiSurat tersebut telah diberi materai cukup kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudian oleh KetuaMajelis diberi tanda P.5;6. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1964/U/2003 tanggal 05082003 atas nama Neneng Mutmainah yang dikeluarkan oleh DinasPendaftaran Penduduk dan Catatan Kota Banjarmasin.

BuktiSurat tersebut telah diberi materai cukup kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudian oleh KetuaMajelis diberi tanda P.9;10.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6371LT220620150003tanggal 22062015 atas nama Ahmad Rizali, yang dikeluarkan olehDinas Pendaftaran Penduduk dan Catatan Kota Banjarmasin.

Huzaini Bakry Nomor: 100//SKM/2006 tanggal 12 September 2006 yang dikeluarkan oleh LurahBanjarbaru Utara, yang dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.4;.

Fotokopi Kartu Identitas Pensiun atas nama Huzaini Bakry tanggal 10 Maret1991, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.8;Halaman 7 dari 23 halamanPenetapan Nomor 92/Pdt.P/2018/PA.Bjb9.

Keputusan Gebernur Kalimantan Selatan Nomor: 188.44/0200/KUM/2012tanggal 11 April 2012 yang dikeluarkan oleh Gubernur Kalimantan Selatan,yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan denganaslinya kemudian diberi tanda P.9;10.Fotokopi Kartu.

(nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.20;21.Fotokopi Kartu Keluarga No. 6372061209070004 tanggal 06 Januari 2015yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil KotaBanjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.21;22.Fotokopi Kartu Keluarga No. 6472031702100038

, yang telah dilakukanpemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.23;24.Fotokopi Kartu Keluarga No. 6371041009080008 tanggal 06 Agustus 2011yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil KotaBanjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.24;25

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.11;Fotokopi Buku Tabungan atas nama Farid Wajedi yang diterbitkan oleh BankKalSel, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkansesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.12;Fotokopi Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor atas nama Farid Wajediyang diterbitkan oleh Direktur Lalu Lintas POLDA Kalimantan

) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.16;17.Fotokopi Akta Jual Beli 104 dari Darmaji bin H.

MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai denganaslinya kemudian diberi tanda P.18;19.

kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.20;21.Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor 770 atas nama Haji Farid Wajedi yangditerbitkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Banjarmasin, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai denganaslinya kemudian diberi tanda P.21;22.Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor 285

) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai denganaslinya kemudian diberi tanda P.23;24.Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor 1341 atas nama Haji Farid Wajedi yangditerbitkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Banjarmasin, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai denganaslinya kemudian diberi tanda P.24;25.Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor 1340 atas nama Haji Farid

Fi Perkasa Nomor: 004/SP.02/FP/XIl/14 tanggal 14 Desember 2014;Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/857/DKP.TP 03/2014 tanggal 15 bulan Desember 2014;Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/856/DKP.TP.03/2014 tanggal 15 Desember 2014;Berita Acara Penitipan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/858/DKP.TP 03/2014 tanggal 15 Desember 2014;Berita Acara Wanprestasi Nomor: 055.523/653/DKP.TP.03/2014tanggal 15 Desember 2014;Laporan Pengawasan

F1 Perkasa Nomor:055.523/165/DKP.TP.03/2014 tanggal 13 Maret 2015;Surat Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bali Nomor523.1/704/PP/2015 tanggal 18 Maret 2015 perihal Tindak LanjutTemuan BPK RI kepada Pimpinan Asuransi Raya dan lampirannya:i. Pendapat Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bali;Hal. 6 dari 22 hal. Putusan Nomor 2516 K/Pid.Sus/201834)35)36)37)38)39)ii.

Daftar Hadir;Surat Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bali Tahun2014 Nomor 20/PP/2014 tentang Penetapan Kelompok UsahaBersama (KUB) Penerima Kapal Penangkap Ikan ukuran lebih besaratau sama dengan 30 GT dan Alat Penangkap Ikan Tahun 2014tanggal 4 April 2014;Surat PPK Satker TP Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi BaliNomor: 055.523/490/DKPP.TP.03/2014 tanggal 30 Juni 2014 kepadaDirektur PT.

Putusan Nomor 2516 K/Pid.Sus/201847)48)49)50)51)Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/856/DKP.TP.03/2014 tanggal 15 Desember 2014;Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/857/DKP.TP.03/2014 tanggal 15 Desember 2014 dari PPHPkepada PPK;Berita Acara Penitipan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor:055.523/858/DKP.TP.03/2014 tanggal 15 Desember 2014 dariDirektur F1 Perkasa kepada PPK;Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor:055.523/477/DKP.TP.03/2014(Pihak

Putusan Nomor 2516 kK/Pid.Sus/2018055.523/856/DKP/TP.03/2014 tanggal 15 Desember 2014, sehinggaPejabat Pembuat Komitmen (PPk) Ir.

Tanda Penduduk atas nama Noor Irfani Nomor6372052911630001 tanggal 07052015 yang dikeluarkan oleh PemerintahKota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.1;.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Amellya Yusmalina Nomor6372054405760002 tanggal 21062012 yang dikeluarkan oleh PemerintahKota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.2;.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 174/02/XII/1999 tertanggal 02Desember 1999 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Tapin Utara, Kabupaten Tapin, yang telah dilakukanpemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.3;.

KepalaSekolah Dasar Negeri 004 Tanah Grogot, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.5;.

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Nomor 26 OB oe 0466622 atas namaAmellya Yusmalina tanggal 12 Mei 1995 yang dikeluarkan oleh KepalaSekolah Menengah Umum Tingkat Atas Negeri 1 Tanah Grogot, KabupatenPaser, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.7;9.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Noor Kamaliah, NIK6372026306720004 tanggal 19 Juni 2012, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan denganaslinya kemudian diberi tanda P.1;2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Rasimun, NIK.3578261506400001 tanggal 21 Desember 2018, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Kota Surabaya, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkandengan aslinya kemudian diberi tanda P.3;A.

Bjb Halaman 5 dari........ halamanPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.5;6.

Keluarga atas nama Kaselan, Nomor3578261204170004 tanggal 11 April 2017, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan denganaslinya kemudian diberi tanda P.7;8.

Fotokopi rekening Bank Bukopin Nomor 1501033026 atas namaKasiono, tertanggal 26 Juni 2012, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.12;13.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon atas nama Sriyatundengan NIK.6372026108820003, tertanggal 21 Februari 2018, yangdikeluarkan oleh Pemerintah Kota Banjarbaru, dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri KeuanganNomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.1;2.

Fotokopi KTP anak Pemohon atas nama Aurora Ramadhanidengan dengan NIK.637 2025312010007, tertanggal 2 April 2019, yangdikeluarkan oleh Pemerintah Kota Banjarbaru, dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri KeuanganNomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.3;4.

Fotokopi Surat Keterangan Berbadan Sehat atas nama AuroraRamadhani tertanggal 27 Januari 2020, yang dikeluarkan oleh DokterPuskesmas Guntung Manggis Kota Banjarbaru dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri KeuanganNomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.6;7.

Fotokopi Surat Keterangan Hamil atas nama Aurora Ramadhanitertanggal 27 Januari 2020, yang dikeluarkan oleh Dokter PuskesmasGuntung Manggis Kota Banjarbaru dan telah dilakukan pemeteraiankemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya laluKetua Majelis memberi kode P.7;8.

P/2020/PA.Bjb Halaman 9 dari 22 halamanSekretaris Desa Jingah Habang Ulu Kecamatan Karang IntanKabupaten Banjar, dan telah dilakukan pemeteraian kemudianberdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014(nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya lalu Ketua Majelismemberi kode P.10;11.

Fotokopi Surat Pengantar Nomor 596/RT.05.RW.01/XII/2019 tanggal 26Desember 2019, yang dikeluarkan oleh Ketua RT.0O5 RW.0O1 KelurahanMentaos Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudianberdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014(nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya, kemudian diberi tanda P.1;2.

Siti HamidaNomor:3578210101088805 tanggal 28 Agustus 2015, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri KeuanganNomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan tidak dapat dicocokkan denganaslinya, kemudian diberi tanda P.3;4.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Yulivia ResmonaNomor:6372041302180001, tanggal 14 Februari 2018, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan MenteriKeuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya, kemudian diberi tanda P.4;5.

Bjb Halaman 4 dari 10 halamankemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014(nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya, kemudian diberi tanda P.5;6.

Fotokopi Akta Cerai Nomor 146/AC/2011/PA.Cjr tanggal 7 Maret2011,yang dikeluarkan oleh Wakil Panitera Pengadilan Agama Cianjur, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan MenteriKeuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya, kemudian diberi tanda P.7;8.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Wahyudinor, Nomor:6306093112760003 tanggal 21 Maret 2018, yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya,kemudian diberi tanda P.1;2.

Bjb Halaman 3 dari 9 halaman.kemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya,kemudian diberi tanda P.2;3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah, Nomor 02/02/I/2002 tanggal 02Januari 2002, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Kalumpang, Kabupaten Hulu Sungai Selatan, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan MenteriKeuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkandengan aslinya, kemudian diberi tanda P.3;4.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Wahyudinor, Nomor :474.1/12528/ALPHSS/1987 tanggal O04 Agustus 1987, yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Hulu SungaiSelatan, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkanPeraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen)dan telah dicocokkan dengan aslinya, kKemudian diberi tanda P.4;5.

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar atas nama Midawati, tanggal16 Juni 2001, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah MenengahUmum 1 Simpur, Kabupaten Hulu Sungai Selatan, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan MenteriKeuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkandengan aslinya, kemudian diberi tanda P.5;6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Parso, Nomor6372053112480007, tanggal 21 Juni 2012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.1;2.

Sukinah, Nomor472.12/013/KESSOS/Kel.LU, tanggal 20 Februari 2018, yangdikeluarkan oleh An.Lurah Loktabat Utara Kasi Kessos, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkansesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.4;Bs Fotokopi Surat Keterangan Kematian An.

Lurah Loktabat Utara, Sekretaris Lurah, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.6;7. Fotokopi Surat Keterangan Kematian An. Sukani Nomor472.12/011/KESSOS/Kel.LU tanggal 15 Februari 2018, yangdikeluarkan oleh An.

Lurah Loktabat Utara, Sekretaris Lurah, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.7;8.

Fotokopi Sertipikat, Nomor 8654, yang dikeluarkan olehBadan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Banjarbaru, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dengan aslinya kemudian diberi tanda P.9;10.

Tanda Penduduk Pemohon denganNIK.6205054507550003 tertanggal 9 Februari 2016, yang dikeluarkanoleh Pemerintah Kabupaten Barito Utara, dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya laluHakim memberi kode P.1;2.

Kecamatan Teweh Tengah KabupatenBarito Utara, dan telah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkanPeraturan Menteri Keuangan Nomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dantelah dicocokkan dengan aslinya lalu Hakim memberi kode P.3;4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Siti Jubaidah denganNIK.6205055810010002, tertanggal 13 Desember 2018, yangdikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Barito Utara dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya laluHakim memberi kode P.5;6.

Fotokopi ljazanh Sekolah atas nama Siti Jubaidah tertanggal 8Mei 2020, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri1 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara dan telah dilakukan pemeteraiancukup berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya laluHakim member! kode P.7;8.

Keluarga atas nama Rahman Nomor6205051205100037 tertanggal 18 Mei 2010, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten BaritoUtara, dan telah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkanPeraturan Menteri Keuangan Nomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dantelah dicocokkan dengan aslinya lalu Hakim memberi kode P.11;12.

/2014 dan telah dicocokkan dengan aslinya, kemudian diberitanda P.1;Halaman 3 dari 13.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Yuli Hastuti, Nomor6303076407900002, tanggal O04 Juni 2015, yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 dan telah dicocokkan dengan aslinya, kKemudian diberitanda P.2;3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama H.

Tulus, Nomor6371041812600006, tanggal 11 Pebruari 2012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarmasin, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 dan telah dicocokkan dengan aslinya, kKemudian diberitanda P.3;4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Yuliani, S.PD, Nomor6371045607620003, tanggal 10 Oktober 2012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarmasin, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 dan telah dicocokkan dengan aslinya, kKemudian diberitanda P.4;5.

Penetapan Nomor 181/Pdt.P/2017/PA.BjbPencatatan Sipil Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya, kemudiandiberi tanda P.7;8.

Penetapan No. 114/Pdt.P/2019/PA.Bjbkemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (BuktiP.1);Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk atas nama Suranti NIK6372065411690002 tanggal 31 Maret 2019 yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (BuktiP.2);Fotokopi Kartu.

Tanda Penduduk atas nama Herfansyah NIK6372062212940001 tanggal 18 Mei 2015 yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (BuktiP.3);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga Asrul Bahriyadi No.6372060501120004 tanggal 14 November 2012 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil Kota Banjarbaru, yangtelah dilakukan

pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkansesuai dengan aslinya (Bukti P.4);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga Suranti No.637205141110003 tanggal 21 Maret 2019 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatan Sipil Kota Banjarbaru, yang telahdilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesualdengan aslinya (Bukti P.5);Hal. 5 dari

Penetapan No. 114/Pdt.P/2019/PA.Bjb6.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: 007/02/II/2010 tertanggal 02November 1968 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Banjarbaru Selatan, Kota Banjarabru, yang dilakukanpemateraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai denganaslinya (Bukti P.6);Fotokopi Kutipan Akta Kematian atas nama Samlan Nomor 6372KM1411201800006 tanggal 14 November 2018 yang dikeluarkan KepalaDinas Kependudukan

Dan Pencatatan Sipil, Kota Banjarbaru, yangdilakukan pemateraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan MenteriKeuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuaidengan aslinya, (Bukti P.7);Fotokopi Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal 21 November 2018,yang diketahui oleh Lurah Sungai Besar, Kecamatan Banjarbaru Selatan,Kota Banjarbaru, yang dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya

., yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Barito Utara, dan telah dilakukan pemeteraiankemudian berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya laluKetua Majelis memberi kode P.1;2.

., yang dikeluarkanoleh Pemerintah Kabupaten Barito Utara, dan telah dilakukanpemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan Menteri KeuanganNomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkan denganaslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.2;Penetapan Nomor 126/Pdt.P/2020/PA.Mtw Halaman 7 dari 21 halaman3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Pemohon Nomor xxxxxxxxxxx, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Mojo KabupatenKediri, dan telah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkanPeraturan Menteri Keuangan Nomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dantelah dicocokkan dengan aslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.3;4.

Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir atas nama Xxxxxx tanggal 29Mei 2019, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menengah PertamaNegeri 6 Muara Teweh dan telah dilakukan pemeteraian kemudianberdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014(nazegelen) dan telah dicocokkan dengan aslinya lalu Ketua Majelismemberi kode P.7;8.

Keluarga atas nama xxxxxx NomorXXXXXXXXxxxtertanggal , yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Barito Utara, dan telahdilakukan pemeteraian kemudian berdasarkan Peraturan MenteriKeuangan Nomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) dan telah dicocokkandengan aslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.12;13.

/2014 serta telah dicocokkan dan sesuaidengan aslinya, kKemudian diberi tanda P.1;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/1428/Disdukcapil/2016 tertanggal11 April 2016, atas nama MUHAMMAD IQBAL AKBAR, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru,yang telah dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya, kemudian diberi tanda P.2;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470

/K 10367/Disdukcapil/2016tertanggal 15 April 2016, atas nama NOOR LIANY INTAN SARI, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBanjarbaru, yang telah dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya, kemudian diberi tanda P.3;Kutipan Akta Nikah (Untuk Suami) Nomor : 363/04/XII/92 tertanggal 16Desember 1992 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPulau Laut Utara,

Bjb70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya,kemudian diberi tanda P.4;Kutipan Akta Nikah (Untuk Isteri) Nomor : 363/04/XII/92 tertanggal 16Desember 1992 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPulau Laut Utara, Kabupaten Kotabaru, yang telah dilakukan pemateraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya,kemudian diberi tanda P.5;Fotokopi Surat Keterangan Kematian an.

Jhoni Limianto, Nomor : 25/SKKLKB/VIII/2015, tanggal 18 Agustus 2015, yang dikeluarkan oleh LurahKampung Baru, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten Tanah Bumbu,yang telah dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dansesual dengan aslinya, kemudian diberi tanda P.6;Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor : 10/SKLKB/VIII/2015 tanggal18 Agustus 2015, yang dikeluarkan oleh Lurah Kampung Baru, KecamatanSimpang Empat, Kabupaten

Tanah Bumbu, yang telah dilakukanpemateraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya,kemudian diberi tanda P.7;Fotokopi Silsilah Keluarga, tanpa nomor, tanggal 05 April 2016, yangdiketahui oleh Lurah Sungai Besar, Kecamatan Banjarbaru Selatan, KotaBanjarbaru, yang telah dilakukan pemateraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya,

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama AHMAD SANI, Nomor6301051510640001 tanggal 10 April 2013 yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Tanah Laut, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.3;4. Fotokopi Kartu.

Keluarga atas nama ABDUL GHANI Nomor6372032807070009 tanggal 03 Oktober 2012 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru, yangtelah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuaidengan aslinya kemudian diberi tanda P.4;5.

Bjb10.telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuaidengan aslinya kemuaian diberi tanda P.5;Fotokopi Kartu.

DURASULNomor : 475.07/122/KessosKST/XII/2016 tanggal 16 Desember 2016yang dikeluarkan oleh Lurah Sungai Tiung, yang telah dilakukanpemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.7;Fotokopi Silsilah Keluarga ALM. H. DURASUL dengan ALM Hj.

Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 kemudiandiberi tanda P.9;Fotokopi Surat Keterangan Pendamping Nomor 475.04/124/KessosKST/XII/2016 tanggal 16 Desember 2016 yang dikeluarkan oleh LurahSungai Tiung, Kecamatan Cempaka, yang telah dilakukan pemeteraiankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemuadiandiberi tanda P. 10;Halaman 6 dari 16.

Tanda Penduduk atas nama Istiadah Nomor6372025705730002 tanggal 18 Juni 2012 yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian(nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014,serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P. 2;3.

Bjb70/PMK.03/2014, serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.3;Fotokopi Surat Kematian Nomor 6372KM300420150001 tanggal 30 April2015 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian(nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014,serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.4;Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 6372022605100025 tanggal 27 Mei 2010yang dikeluarkan

Menteri KeuanganNomor: 70/PMK.03/2014, serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.6;7.

(nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor:70/PMK.03/2014, serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudiandiberi tanda P.8;Fotokopi Laporan Penilaian Properti Penginapan/Guest House an.Samsudin, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen) sesuaiHal. 5 dari 13 Pen.

Bjb10.Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 70/PMK.03/2014, serta telahdicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.9;Fotokopi Salinan Penetapan Pengadilan Agama Banjarbaru Nomor0111/Padt.P/2015/PA.Bjb. tanggal 06 Januari 2016, Jenis Perkara Perwalianyang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama Banjarbaru, yang telah dilakukanpemeteraian kemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri KeuanganNomor: 70/PMK.03/2014, serta telah dicocokkan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P. 10;Menimbang,